上海安泰医院有限公司75高处坠落死亡事故调查报告

2015年7月5日下午3时左右，在杨浦区三门路550号上海安泰医院有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12号），由杨浦区人民政府授权，区安监局牵头，会同区总工会、区公安分局、区监察局，并邀请区检察院等部门组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故单位基本情况

上海安泰医院有限公司（以下简称上海安泰医院），注册地址：杨浦区三门路550号，法定代表人：方某。属于有限责任公司（国内合资）。经营范围：内科、外科等。

二、事故发生经过及救援情况

上海安泰医院为拆除医院大楼4楼楼顶平台上用彩钢板搭建的活动房，医院后勤负责人奂某某找来长期为医院提供维修服务的自然人陈某某负责拆除。为完成拆除任务，陈某某临时招用了汤某某、李某、周某某和宋某某等作业人员于2015年7月2日进场。7月4日，已将彩钢板联接的封条拆除。7月5日下午2时左右，陈某某安排汤某某、周某某和宋某某拆除医院大楼4楼楼顶彩钢板活动房。作业到下午3时左右，医院大楼4楼楼顶南侧第一间彩钢板活动房屋顶西侧第一块屋面板已被拆除，汤某某独自在彩钢板活动房屋顶对自己脚下的屋面板（自西侧起第二块）进行拆除作业时，突然从高约3米的活动房屋顶随彩钢板滑落至医院大楼4楼平台。

汤某某坠落后，陈某某、周某某和正在附近作业的李某一起将汤某某抬出房间，汤某某头上所带的安全帽滚到一边。陈某某立即联系了上海安泰医院，并用医院的救护车将汤某某送至岳阳医院抢救，汤某某经抢救无效于当日死亡。居民死亡医学证明书确认汤某某系高处坠落死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

此次事故造成汤某某（男，54岁，江苏人）一人死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约130万元。

四、现场勘查情况和调查情况

（一）现场勘查情况

1、上海安泰医院大楼共四层，屋顶平台搭设有彩钢板活动房，发生事故的活动房位于屋顶平台西南角，房间长4.6米，宽3.5米，高3.1米，门向北开启。

2、发生事故的活动房内，有一块长4.6米，宽0.98米的彩钢板，彩钢板北端连接在活动房屋顶，南段下落至4楼楼顶平台，呈斜坡状。

3、发生事故的活动房内有一顶安全帽。

（二）调查情况

1、医院大楼4楼楼顶平台需拆除的彩钢板活动房面积为280平米，共12间，北侧5间，南侧7间。

2、陈某某长期为上海安泰医院提供维修服务。此次医院大楼4楼彩钢板活动房拆除作业，医院未与陈某某签订书面拆除合同。拆除工作由医院后勤负责人奂某某直接与陈某某联系。

3、医院大楼4楼彩钢板活动房拆除作业现场包括陈某某共6人，其中5人均由陈某某临时招用。6人均未与上海安泰医院签订用工合同。

4、上海安泰医院未建立安全生产管理制度等，未安排安全管理人员到拆除现场进行安全管理。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

作业人员站立在彩钢板活动房屋顶上拆除其脚下的屋面板，作业方式不安全，且未采取有效的安全措施。

2、间接原因

（1）上海安泰医院安全生产管理制度缺失，现场安全管理不到位。

（2）上海安泰医院将彩钢板活动房拆除作业委托给不具备安全生产条件的个人。

（3）上海安泰医院对现场作业人员进行安全教育培训不到位，现场作业人员缺乏安全意识。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1、汤某某，现场作业人员，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，决定不予追究责任。

2、方某，上海安泰医院法定代表人、董事长，对事故发生负有领导责任。由区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

3、奂某某，上海安泰医院后勤负责人，对事故发生负有责任。由区安全生产监管部门责成上海安泰医院按本单位有关规定，对其给予处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

上海安泰医院，对事故发生负有责任。由区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）上海安泰医院要认真学习并严格执行安全生产法律法规，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，认真开展安全生产检查，举一反三，吸取事故教训，加强安全生产现场管理。

（二）上海安泰医院要规范工程发包，严格按照法律法规规定签订工程合同及安全生产管理协议，并加强对承包单位的安全管理工作开展安全检查。

（三）上海安泰医院要加强对作业人员安全教育培训，提高作业人员安全意识和事故防范能力。

（四）上海安泰医院要遵守有关用工规定，切实维护从业人员的合法权益。

“7.5”高处坠落死亡事故调查组

                                2015年8月24日