浦东新农合按人头支付为医改探路

          

        医师开一项检查，医保就按这项检查支付，这叫“按项目支付”，目前，国内医保都是这个模式。从2012年下半年开始，浦东新农合率先探索“按人头支付”，如今，医保费用下降了，居民满意率反而提高了。

居民满意度影响医师收入

      其实，“按人头支付”也是“拿来主义”——英国家庭医师成功的关键是“守门人”制度，家庭医师管理病人的“钱包”，既守健康又守经费。在新区则是全科医师可以管“新农合”的医保报销，参合农民转诊到了上级医院，上级医院用的哪些钱可以报、哪些钱不可以报，也是全科医师决定。

      简单理解“按人头支付”就是：新区财政依据社区卫生服务中心服务区域新农合人数、筹资水平，将一年预付总额分解到四个季度，每个季度的费用划拨到社区卫生服务中心；社区卫生服务中心再把管理权限下放给全科医师，由全科医师来管理签约人员的健康和“钱包”。

      六灶社区卫生服务中心以下一组“新农合”基金使用数据耐人寻味：2011年基金使用超总盘380万元；2012年实行新模式管理以来，超额部分下降为20万元；2013年基金使用反而结余了20万元。同时第三方随机测评对居民调查显示，满意度不降反升，2011年为79%，2012年96%，2013年达到100%！

      “新机制促使医师把精力放在管理居民健康上，这种管理需要医师主动与居民家庭建立‘朋友’关系，客观上形成了良好的医患关系，矛盾自然降低了。”六灶社区卫生服务中心相关负责人透露，每个家庭医师对基金的使用承担责权对等义务，在守住健康和基金前提下，每签约一名居民，医师可得到一人一年12元的基金管理津贴。“居民满意度直接影响医师收入，医师当然要把居民健康放在心上呀！”

签约居民首诊必须在社区

      农村合作医疗资金管理原本在镇一级新农合管理办，按人头预付后，这笔钱的管理权下放到了社区卫生服务中心，而中心又通过家庭医师对签约居民的费用和健康进行双重管理。也就是说，签约居民首诊必须在社区，家庭医师有权利决定患者是否需要转诊到上级医院以及转诊到哪家医院。

      当患者执意要去某家上级医院怎么办？有一个真实案例：一位女患者心慌、胸闷，自认为要去大医院看心脏。其家庭医师（即全科医师）认为，她很可能是更年期综合症，只需要服药保守治疗就会好转。然而，患者不接受建议，最后患者感叹“到大医院兜了一圈，结果还是更年期综合症。”可见，患者愿意接受家庭医师管理的前提有两个：一是家庭医师水平令人信服；二是经过家庭医师转诊后，在上级医院报销比例明显比不转诊高。据悉，未经转诊或者不到定点上级医院看病，新农合报销比例减半。

      而这一严格的转诊报销制度实现需要卫计委、财政局、医管中心、新农合管理办、新区卫生信息中心、社区卫生服务中心通力合作，相互配合。为了鼓励社区卫生服务中心专注于参合农民健康管理，新区财政每年按照不超过当年基金预算支出总额1%安排项目表彰资金，经年终考核后，用于当年度“按人头支付”结余社区的表彰。

      实现“按人头支付”目标并非一蹴而就。记者从新区卫计委了解到，首先，实现全区镇村卫生一体化管理，将全区所有村卫生室纳入社区卫生服务体系；其次，实现所有涉农社区开展全科医师家庭责任制；接着，改变“新农合”看病后再报销的支付模式，2012年7月底，全区实现一级、二级、三级区属卫生机构实时结算，农民也可以跟居民一样看病刷卡了。

    新农合“按人头支付”改革，实现了新农合医疗费用由新农合基金管理机构单一管理向社区卫生服务中心共同管理转变，社区卫生服务中心不仅是医疗服务的提供者，同时也成为医疗费用的管理者。通过“按人头支付”与全科医师家庭责任制的有机结合，促使社区卫生服务中心从注重治疗，转向注重预防和疾病管理，通过提高参合人员的健康水平，从根本上降低卫生总费用。