831狮山高处坠落事故调查报告

　　2016年8月31日16时许，位于狮山镇官窑管理处虹岭路1号的一汽大众二期工地发生一起高处坠落事故，导致工人于奇江死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，我区成立了“8.31”狮山高处坠落事故调查组，由区安监局、监察局、市公安南海分局、总工会、人社局、狮山镇等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局副局长冯仕良担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故名称：“8.31”狮山高处坠落事故。

　　（二）事故发生时间：2016年8月31日16时许。

　　（三）事故发生地点：南海区狮山镇官窑管理处虹岭路1号的一汽大众汽车有限公司佛山分公司二期项目油液品供应站。

　　（四）事故单位（个人）：长春市石油安装有限公司。

　　（五）事故类别：一般生产安全事故。

　　（六）事故伤亡人数：1人死亡。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故单位（个人）基本情况：

　　长春市石油安装有限公司（以下简称石油安装公司），统一社会信用代码：9122***********99R；类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：长春市南关区亚泰大街3658号3单元306室；法定代表人：贾长龙，注册资本：叁仟万元整；成立日期：1992年4月1日；营业期限：1992年4月1日至2024年4月1日；经营范围：化工石油设备管道安装工程专业承包贰级（按资质证核定范围经营），起重设备安装工程专业承包、地基与基础工程专业承包、土石方工程专业承包、钢结构工程专业承包；化工石油设备维修、维护、保养及清洗；机电设备安装工程专业承包；消防设施工程，爆破与拆除工程，防腐保温工程；建设装修装饰工程；建筑防水工程；环保工程；特种专业工程；化工石油设备安装，管道工程，加油机维修、改造；普通货运（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）死者的基本情况

　　于奇江，男，汉族，1984年9月4日出生；住址：黑龙江省桦南县大八浪乡达连泡村；公民身份号码：230822****。于奇江是石油安装公司的员工。

　　（三）项目基本情况

　　工程名称是一汽-大众汽车有限公司佛山分公司二期项目油液品供应站，发包方是一汽-大众汽车有限公司，承包方是长春一汽华阳建设工业有限公司和石油安装公司(联合体中标），监理方是长春一汽建设监理有限责任公司。长春一汽华阳建设工业有限公司是土建施工方，负责土建工作，包括钢筋、模板、泥土、土方、钢构等方面的现场施工。石油安装公司是安装单位，负责安装工程其中包括水电、管道、油罐等。

　　三、事故发生经过、救援过程及善后处理

　　（一）事故发生经过：2016年8月31日，石油安装公司派出6名员工，在一汽-大众汽车有限公司佛山分公司二期项目油液品供应站工地进行施工，其中万富、于奇江、吕善力3人负责卸油区雨棚防爆灯安装，1人负责防雷设施安装，2人负责人孔井清理工作。下午4点左右，于奇江从高3.6米的脚手架上下来时，安全带未能有效使用，导致其从脚手架上坠落至地面。

　　（二）事故救援过程：现场人员立即拨打120，并对于奇江进行心脏复苏急救。随后救护车将于奇江送到狮山华立医院进行抢救，下午17点30分左右医院宣布于奇江抢救无效死亡。事故接报后，狮山安监局、狮山派出所等单位立即派员赶赴现场对事故进行调查。

　　（三）事故善后处理情况：事故发生后，狮山镇组织石油安装公司与死者家属进行协商赔偿事宜。石油安装公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，并已向死者家属支付赔偿款项。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：

　　1. 直接原因：

　　死者于奇江在卸油区雨棚内高约3.6米的脚手架上安装防爆灯，由于未能有效使用安全带，其在从脚手架上下来时，坠落至地面导致死亡。

　　2.间接原因：

　　石油安装公司安排未取得特种作业操作证（高处作业）的于奇江从事高处作业；石油安装公司对于奇江新上岗的安全教育培训时间不足，没有安全培训考核；施工作业场所存在高处坠落、机械伤害、物体打击等危险因素，但石油安装公司未在作业场所设置明显的安全警示标志。

　　（二）事故性质

　　经过对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定及处理建议

　　死者于奇江在未取得特种作业操作证（高处作业）的情况下从事高处作业，在卸油区雨棚内高约3.6米的脚手架上安装防爆灯。由于未能有效使用安全带，其在从脚手架上下来时，坠落至地面，导致本起事故发生，是本起事故发生的直接原因，对事故的发生负有责任。鉴于其在本起事故中死亡，故不予追究。

　　石油安装公司安排未取得特种作业操作证（高处作业）的于奇江从事高处作业；对于奇江新上岗的安全教育培训时间不足，没有安全培训考核；施工作业场所存在高处坠落、机械伤害、物体打击等危险因素，但未在作业场所设置明显的安全警示标志，导致本起事故发生。长春市石油安装有限公司对事故的发生负有责任，建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

　　六、事故教训和防范措施

　　本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，生产安全意识薄弱，对高处作业的安全防范意识不足，忽视有效的安全防护措施的落实，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

　　（一）生产经营单位（个人）要积极履行好各自的安全生产管理职责，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，认真开展作业场所危险因素分析，在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志。存在特种作业岗位的，特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。加强对施工现场的经常性检查，严格执行安全技术规范要求，加强对从业人员的教育培训，提高从业人员的安全意识和应急处置能力。

　　（二）政府各职能部门要按照各自职责加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位要加强行业自律管理，要加强对安全生产的监管以及日常检查，必要时组织联合检查，加大处罚力度，督促相关企业认真开展隐患排查治理，有效预防和遏制此类生产安全事故的发生。

　　（三）政府各职能部门要加强安全生产宣传教育，增强从业人员安全生产知识和自我安全保护意识，提高从业人员发现隐患、消除隐患的能力和水平。  

                 “8.31”狮山高处坠落事故调查组   

　　2016年11月2日