我市门诊大病参保患者有利好消息  纳入社区管理“就医更方便，费用可降低”

日期：2009-01-01|来源：青岛市人力资源和社会保障局

    从市劳动保障局获悉，近日，市劳动保障局出台《关于将部分门诊大病纳入社区卫生服务机构管理的试点意见》，决定将城镇职工基本医疗保险的部分门诊大病纳入社区卫生服务机构进行管理，从2006年1月1日起，首先在市内四区试点，然后在全市逐步推开。凡是符合条件的门诊大病参保职工可以选择经市劳动保障部门认定的社区卫生服务机构作为自己的定点单位，今后看病购药方便了，个人负担进一步降低。
    据了解，我市这种门诊大病参保患者社区管理的方法在全国属于创新，主要为解决患门诊大病参保职工就医难、看病贵问题，而采取的一项举措。究竟这项举措对参保职工有何好处以及如何运作，记者采访了市劳动保障局王帆局长。
    1、为什么要开展门诊大病纳入社区管理的试点
    王帆：自从实施医保制度改革以来，我市市内已申请办理《门诊大病证》的慢性重病患者达3万余人。按照我市原来的规定，门诊大病患者只能选择一家住院医疗机构就医购药。但多年来的实践证明，这种管理模式存在不少弊端，不仅参保职工不方便，而且个人负担较重，同时大医院门诊压力过大，而社区卫生服务的基础资源优势得不到发挥，不利于医疗卫生资源的优化整合。
    社区卫生服务机构具有经济、便捷、高效的特点。把门诊大病纳入社区医疗机构进行管理，一是为参保职工提供了便利条件，职工不出社区就可完成日常诊治、购药等活动，二是能够在一定程度上降低参保职工的个人负担，同时相应减轻医保基金支出压力，是一件利民利国的好事。
    2、纳入社区管理的门诊大病病种有何具体规定？
这次试点工作，并不是所有的门诊大病病种都可以纳入社区卫生服务机构管理，而是将年度统筹金最高支付限额的18个门诊大病病种（重症肝炎、肝硬化除外）在社区定点，其他病种暂时不纳入。18个门诊大病病种是：高血压病合并心、脑、肾等并发症，脑卒中后遗症，慢性心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症，特发性肺纤维化，支气管哮喘，支气管扩张症，肾病综合症，慢性肾功能不全，慢性再生障碍性贫血，脑垂体瘤，类风湿性关节炎（活动期），系统性红斑狼疮，癫痫，帕金森氏病，肢端坏疽，股骨头缺血性坏死。
    3、门诊大病患者选择社区定点政策上有何优惠？
按照原来的规定，门诊大病患者选择一、二、三级医院作为定点单位，其一个医疗年度内的起付标准分别为500元、670元、840元，按照分档累加计算的方法，起付线以上5000元以下的部分，个人负担分别为12%、14%、16%，5000元至10000元部分个人负担分别为10%、12%、14%，10000元至20000元部分个人负担10%，20000元至最高支付限额部分个人负担5%。职工医疗年度期满或个人垫付满5000元的，可以结算报销。
    选择社区卫生服务机构作为门诊大病定点单位，对广大门诊大病参保职工有非常重要的优惠政策。首先，起付标准比一级医院还低，仅为300元；其次，个人负担不再按照分档累加计算的办法，而是一律按照8%的负担比例；第三，职工医疗年度期满或个人垫付满3000元的，即可办理结算报销；第四，可以较好地落实处方外配制度，社区卫生机构同类同质的药品价格高于定点药店的，患者可持本定点医疗机构开具的处方到医保定点药店购药，其外购的***由社区医疗定点单位负责人审核签字后纳入结算。这些规定，对需要长期用药、个人负担较重的慢性病患者是重要的利好政策。
    4、哪些社区机构可以承担门诊大病业务
门诊大病纳入社区管理，是一项政策性很强的工作，关系到参保职工的切身利益，关系到医疗保险制度的健康发展。因此，市劳动保障局对承担该项业务的社区卫生服务机构，在资质上提出了明确的、相对较高的资质要求。这些社区卫生服务机构除了符合卫生部门、劳动保障部门的一般要求外，还要有更为完备的基础诊疗设施、较大的营业规模、较强的医护人员配备，能够较好地满足门诊大病患者日常就医购药的需要。
    承担试点工作的社区卫生机构，在经过各区卫生部门初步推荐后，市劳动保障部门会同区卫生部门进行了现场审验，并组织各机构相关人员进行了业务培训。各社区机构在经过检查整改后，市劳动保障部门再一次组织现场审验，审验合格的，由市劳动保障行政部门发给“青岛市基本医疗保险社区医疗定点单位”标牌，取得承担门诊大病诊治业务的资格。广大参保职工在选择时一定要认真识别。
    5、门诊大病患者选择社区定点医疗机构需注意哪些事项？
选择社区卫生服务机构定点后，除病情病种发生变化社区卫生服务机构无法提供治疗等情况外，一年内原则上不得变更。因此，门诊大病参保患者选择社区定点医疗机构时，要认真考察社区机构的人员配备、设施配备以及诊治质量等综合情况，根据本人的病种病情，本着就近方便的原则，仔细甄别选择。由于每个参保职工的医疗年度是不一样的，因此    选择社区时有几个时间点需要引起注意：
    2006年1月1日前已办理《门诊特殊疾病医疗证》（以下简称门诊大病证）、且2006年3月1日以前医疗年度期满的参保患者，期满前不再变更定点医疗机构，期满后方可变更到社区定点；2006年1月1日以后办理门诊大病证，或2006年3月1日以后医疗年度期满的参保患者，可以自愿申请到社区卫生服务机构定点，原定点医疗机构应为其办理定点关系转移，不得以任何借口予以阻挠。
    6、门诊大病患者在社区的就诊如何办理结算手续？
与各大医院一样，社区定点医疗机构也设立了门诊大病窗口，专门负责门诊大病管理工作，对门诊大病病历档案实行集中管理，因此门诊大病患者就诊时应按规定提交个人有关证件，并在专门窗口存取病历档案材料。
    接诊医生应严格按核准门诊大病病种诊治，非核准病种的医疗不得使用门诊大病专用病历及双处方；应认真贯彻因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，帮助患者使用好统筹支付限额；使用基本医疗保险目录外的药品及诊疗项目，或目录内统筹前须自负部分费用的药品和诊疗项目，须征得患者或其家属的同意并在病历上签字。
    门诊大病患者因在其他定点医疗机构急诊医疗的，如就诊疾病属于本人已经核准的门诊大病病种，应在急诊医疗结束后五日内，持急诊病历、处方、检查检验报告单、***等材料到定点社区医疗机构门诊大病专门窗口备案，窗口工作人员审核确认、负责人签字盖章后，将相关材料存入本人门诊大病病历袋，并将相关费用录入结算系统。
    社区卫生服务机构无法完成的检查检验、治疗项目，经治疗医师在病历上写明，并经社区卫生服务机构负责人同意，可以到其他医保定点机构就诊。其外诊的***经社区卫生服务机构负责人签字后应纳入结算。
    门诊大病患者医疗期满或累计超过3000元的，在社区卫生机构即可完成结算报销。社区卫生服务机构与市医保经办机构实行联网结算，凭网上审核后返回的结算单，患者只需结清应由个人负担的费用就完成全部报销过程。
    7、社区医疗机构和参保职工应注意那些事项
门诊大病纳入社区管理是对医疗保险制度的新探索，需要各社区卫生服务机构认真把握政策，需要广大参保职工积极参与。为促进这项工作的顺利开展，形成良性发展的运行机制，市劳动和社会保障局提出了严把准入关、严格日常管理、严肃处理违规行为的要求。社区机构应严格遵守基本医疗保险的有关管理规定，对拒不执行处方外配规定，或诊治过程中串换药品、冒名顶替等行为，一经查实，取消其定点资格，三年内不得重新申请定点资格，并按照市政府第176号令第八章的有关规定予以相应的行政或经济处罚。参保职工发生的骗取基金等违规行为，也将按照有关规定予以严肃处理。市劳动保障局提醒广大参保职工和各社区定点医疗单位，自觉遵守医保政策规定，共同维护改革成果，为推动医疗保险制度的可持续发展作出应有的努力。