新闻发布｜福山区召开医保为民健康福山主题新闻发布会

一、聚焦保障参保人权益，应报尽报增进民生福祉

2022年福山区医保局深入贯彻党的二十大精神，落实全民参保计划，扩大医疗保障覆盖面，健全多层次医疗保障体系，进一步减轻群众医疗费用负担。

1.参保扩面水平稳步增长，基金收支平稳有序。2022年，我区职工医疗保险参保单位6329家，较上年年底净增829家，参保人数11.46万人，较上年底净增2819人。居民医疗保险参保人数达22.59万人，其中12294名特殊群体享受政府补助缴费，补助金额577.6万元。居民医疗保险征缴收入8805万元，财政补助收入9275万元。

2.医保待遇结算及时支付。2022年住院共报销1.5万人次，报销金额8189.73万元；门诊共结算13.1万人次，报销金额4665.72万元；异地医疗费用审核1612人次，报销414.46万元。

3.持续提高医保待遇保障水平，扩大待遇保障范围。将首次在烟台市参加职工医保人员待遇享受等待期由3个月缩减至1个月；将居民医疗保险财政补助标准从580元提高到610元；提高职工、居民医疗保险住院报销比例；降低部分门诊慢特病起付标准，提高最高支付限额；下调国谈药品个人首先自付比例，减轻参保人用药负担；“双通道”谈判药品范围从71种增加至97种，国家谈判药品由33种增加至44种，将更多特效药纳入基本医疗保险保障范围；将肺移植抗排异治疗纳入门诊慢特病管理，职工门诊慢特病病种增至78种，居民门诊慢特病病种增至68种；建立职工医保普通门诊统筹制度，将职工医疗保险普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，减轻参保人员医疗费用负担。

2022年，区医保局坚持以人民满意为出发点和落脚点，主动服务、担当负责、协同攻坚、高效落实，让医疗保障更有力度、医保经办更有速度、医保服务更有温度。

1.优化申办流程，拓宽两定机构范围。一是简化慢特病申报流程，将慢特病办理下沉至定点医疗机构，71类病种随时申报，即时办结，非即时办结病种进行线上申报，实现办理门诊慢特病“零跑腿”，2022年即时办结门诊慢特病1215人次；二是上线职工长期护理保险信息系统，方便参保人进行职工长期护理保险业务全流程“网上办”。取消定点医护机构初审评估环节，简化申报流程，提升便民服务。享受职工长期护理保险待遇人数达到3763人次，护理保险基金累计支出3770万元。三是新增医保个人账户定点医药机构30家，新增 “双通道”定点零售药店1家，新增跨省普通门诊联网定点医疗机构40家，将辖区内304家定点药店全部纳入跨省异地医保个人账户“一卡（码）通行”范围，拓宽两定机构范围，更加方便参保群众的报销结算。

2.拓展“互联网+医保”服务新模式。开展医保政策“云”宣传，制作医疗保障服务便签，将所有医保政策制作成线上二维码，可在线查询、咨询医保政策，举报欺诈骗保行为，创新推出“一签一报一码”服务模式，实现医保政策“云”上查，意见“码”上提。开展“下基层，送政策”、医保政策“进企业”主题宣讲等活动，深入辖区内370家定点医药机构、企事业单位和镇街发放推广二维码便签、宣传页、海报，将医保政策送到群众家中，各项医保待遇信息扫一扫一目了然，让群众随时随地查询到需要的政策，2022年二维码扫码阅读量达2.7万余次；充分利用“互联网+医保”信息化功能，积极开辟“网办”新途径，印制《职工医保缴费网办操作手册》向参保企业发放，实现医保缴费“窗口跑”到“居家办”的成功转变，实现医保业务“零跑腿”。

3.建立动态监测机制。与乡村振兴、民政两部门建立动态监测机制，对新认定的特困人员、低保对象等帮扶对象每月进行信息维护更新，及时纳入帮扶范围，确保帮扶对象及时享受医疗救助惠民政策。2022年度为新增未参保或职工减员的97名脱贫享受政策人员进行居民医疗保险政府补助缴费，补助金额4.95万元；为148名集中缴费期自己缴费的脱贫享受政策人员进行政府补助发放，发放金额5.34万元，确保脱贫享受政策人员应保尽保。

2022年，福山区医保局全流程应用医保电子凭证就医，全面落实集中带量采购惠民政策，深入推进DRG付费方式改革，方便了群众就医购药，减轻了群众就医负担。

1.推行医保电子凭证就医全流程应用，简化就医流程。在福山区9家定点医疗机构推行医保电子凭证全流程应用，实现二级以上定点医疗机构全覆盖。参保人使用电子医保凭证，看病买药不用携带医保卡，挂号、缴费实现“一码通”，真正实现无卡就医。整合异地就医人员分类，取消异地就医备案证明材料，丰富了异地就医备案渠道；降低临时外出就医首先自付比例，调整门诊统筹异地就医政策，取消异地就医定点医疗机构数量限制，取消女职工异地生育备案手续，极大方便参保群众异地就医。

2.深入实施集中带量采购。落实国家、省集采药品落地9批次，最大降幅达96.8%；落实冠脉支架、人工关节、人工晶体，药物球囊等高值耗材2个批次集采，最高降幅达93%，实现了冠脉介入治疗领域高值医用耗材集采的全覆盖，切实减轻群众看病就医负担。

3.深入实施DRG付费方式改革。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。2022年，福山区医保局将福山区人民医院、烟台鲁东医院、天府医院和弘意中西医结合医院纳入DRG实际付费，将清洋街道卫生院和张格庄镇卫生院等10家卫生院的GW19等部分病组纳入DRG付费范围，将烟台象楠中医整骨医院、烟台市福山天府中医医院、烟台市福山区妇幼保健院、烟台桂涛骨科医院纳入DRG模拟付费。DRG付费推动临床路径更科学、药品耗材使用更合理，让患者、医保和医药机构在降费提质上相向而行。

2022年，福山区医保局不断健全和强化医保基金监管体系建设，通过强化日常监管、开展专项治理、智能监管等措施，严厉打击欺诈骗保违法违规行为，全力织密织牢医保基金安全防线，确保基金安全高效、合理使用。

1.加强基金监管，确保基金安全。一是开展以“共筑医保基金防线，管好用好群众治病钱”为主题的基金监管宣传月活动，发放宣传海报和宣传手册2000份，面向参保群众宣传、解读《医保基金监管条例》，形成打击欺诈骗保高压态势的舆论氛围。二是开展基层医疗机构专项整治。将基层医疗机构监督检查纳入常态化全覆盖监管范围，集中力量对基层医疗机构医疗卫生系统升级改造、实名制就医落实等进行监督检查，组织基层医疗机构开展医保信息结算公示，强化实名就医，杜绝冒名顶替等违规行为。2022年，共检查定点医药机构373家，解除服务协议4家，暂停医保协议8家，追回医保基金191.28万元；开展行政处罚6起，罚款19.67万元；处理医保医师2名，有效维护基金安全。  

2.建立联合监管机制，完善社会监督体系。建立基金监管联席会议制度，印发《烟台市福山区医疗保障局基金监管移送通报制度》，规范案件移送和违规行为通报工作流程，通报给市场监管部门价格违规行为27件、通报给卫健部门违规使用医保基金行为16件，强化信息共享，促进联合惩戒。成立了福山区首支由人大代表、政协委员、法律工作者、医务工作者、退休职工等12人组成的医保基金社会监督员队伍，为基金监管引入社会监督新力量。