三水中医中西并用抢救创伤性蛛网膜下腔出血合并2型糖尿病高渗昏迷患者

　　近日，77岁的麦叔从佛山市中医院三水医院重症医学科转至普通病房。回顾麦叔入住重症医学科12天的救治过程，用“惊心动魂、险象环生”形容毫不为过，庆幸的是通过科室医护人员的精心救治，最后峰回路转，麦叔转危为安。

　　高血糖高渗综合征(HHS)，也称之为高血糖高渗昏迷。是以严重高血糖、高渗、脱水、无明显酮症为特点的急症，常伴有不同程度的意识障碍或昏迷，是最常见也是最危重的糖尿病急性并发症之一。诊断依据包括血糖>33.3mmol/L,血浆有效渗透压大于320 mOsm/kg.H2O,动脉血pH>7.3,不伴或伴有轻度的酮症。HHS通常发生于老年人，比糖尿病酮症酸中毒(DKA)病死率高，总体的致死率接近20%，是糖尿病酮症酸中毒致死率的10倍。HHS可并发心肌梗死、卒中、癫痫发作、脑水肿和脑桥中央髓鞘溶解症等其他危重疾病。在炎炎夏日，特别是对于老年糖尿病患者，主动喝水能力差，加上出汗增多，更容易出现高渗。

　　麦叔因“不慎摔倒致头痛、呕吐半天”后由家属送来我院急诊科就诊，患者曾出现一过性昏迷，急诊完善颅脑CT提示蛛网膜下腔出血、右侧额颞顶硬膜下出血，予清创缝合后收入重症医学科；麦叔入住重症医学科时，神志差，血糖高，血浆渗透压高，电解质紊乱明显，血酮体阳性，脑水肿明显，所有指标综合提示2型糖尿病高渗昏迷、肺部感染、蛛网膜下腔出血、右侧额颞顶硬膜下出血，中医辨病辨证为损伤昏厥（气滞血瘀）。值班医生李鹏程主治中医师立即展开抢救，包括抗感染、止血、中心静脉置管建立静脉通路、扩容补液、降糖、营养脑神经、脱水降低颅内压、调节电解质紊乱等抢救治疗。

　　然而问题来了，创伤性蛛网膜下腔出血脑水肿明显，需要脱水降低颅内压，同时需要密切观察患者瞳孔变化；2型糖尿病高渗昏迷需要积极扩容降酮处理，而且患者出现昏迷，对于神志的观察比较困难，这两个重症疾病治疗出现了矛盾；立即请示科室秦锋周主任，指示该患者的治疗重点在于关键是积极补液,同时连续性监测血糖、血清渗透压,及时有效调整胰岛素用量，小剂量脱水降低颅内压。同时使用中医适宜技术以及中药辨证治疗。陆巧珍护士长带领护理团队做好各种专科护理以及各项生活护理，并给予患者及家属心理安抚。

　　最终在患者家属的积极配合下，我科医护不懈的努力，权衡利弊用药、及时恰当的调整5天后患者高渗状态解除，意识开始转清，血糖控制平稳，1周后蛛网膜下腔出血得到明显吸收，腰穿提示脑脊液压力明显下降，患者住院12天好转后转普通病房继续康复治疗。

　　该患者高龄，基础病多，HHS脱水重，合并创伤性蛛网膜下腔出血，治疗矛盾棘手明显，最终没有持续走向危险深处并能尽快好转转出重症医学科，得益于我科医护及相关科室人员的积极救治，扎实的业务能力，和对病人尽心尽责严密观察、准确判断病情。

　　秦锋周主任指出：糖尿病发病率越来越高，我国每10个成年人中就有1名糖尿病病人，糖尿病患者及家属应对此病高度重视，控制饮食，遵医嘱用药，适当运动，糖尿病并发症防治一刻也不能放松。通过这个病例，我们发现不管遇到病情多么复杂的病例，作为医生都要沉着冷静，对逐个问题抽丝剥茧，综合病人病情全面考虑。学无止境，我们重症医学科将继续努力学习，增加知识储备，不断提高临床业务水平，凝心聚力，以便更好的为三水区及周边群众服务。