佛山市医疗救助办法政策解读

　　一、制定目的

　　为规范医疗救助管理工作，完善医疗救助政策，帮助救助对象获得基本医疗服务和享受医疗保障待遇，市医保局根据《广东省困难群众医疗救助暂行办法》《广东省医疗保障局、广东省民政厅等八部门关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》等有关规定，结合我市实际，制定了《佛山市医疗救助办法》（下简称“《办法》”）。

　　二、起草背景

　　随着医保部门的成立，医疗救助工作职责由民政部门负责划转为医保部门负责，在医疗救助对象范围、“一站式”结算服务、资助参保流程、救助金统筹管理、部门职责等方面提出了新的要求，现行的《佛山市困难群众医疗救助暂行办法》(佛府办〔2017〕33号)有调整修订的需要。在此背景下，市医疗保障局起草了《佛山市医疗救助办法》。

　　2020年3月5日，*** ***出台了《关于深化医疗保障制度改革意见》，提出建立统一规范的医疗救助制度，探索罕见病用药保障机制。

　　三、主要内容

　　作为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，医疗救助制度是基本医疗保障制度、大病保险制度后，对困难群众给予进一步保障的一项托底保障的制度。

　　《办法》共有七章内容，对医疗救助的定义及部门职责分工，医疗救助对象的界定及家庭资产的认定标准，医疗救助方式与标准，医疗救助管理，医疗救助资金筹集和管理，社会力量参与，责任追究等予以明确和规定。在现行医疗救助政策的基础上，作了相应的调整和完善。其中重点调整如下所示。

　　（一）新增孤儿、事实无人抚养儿童作为重点医疗救助对象，新增罕见病医疗救助对象

　　办法第五条将原“收入型贫困医疗救助对象”与“支出型贫困医疗救助对象”的表述分别更改为“重点医疗救助对象”与“其他医疗救助对象”。

　　其中，重点医疗救助对象（即原“收入型贫困医疗救助对象”）在原有最低生活保障对象、特困供养人员与最低生活保障对象三类人群的基础上新增孤儿和事实无人抚养儿童。即以本市户籍的最低生活保障对象、特困供养人员、最低生活保障临界对象、孤儿和事实无人抚养儿童为重点医疗救助对象。

　　其他医疗救助对象（即原“支出型贫困医疗救助对象”）在原有的因病致贫医疗救助对象外，将原有的两病儿童医疗救助对象纳入，并新增罕见病医疗救助对象。即以因病致贫医疗救助对象、两病儿童医疗救助对象与罕见病医疗救助对象为其他医疗救助对象。罕见病医疗救助对象需符合户籍、病种、诊断治疗、家庭资产总值与个人负担医疗费用比例等要求。国家卫健委现有罕见病目录中的121中罕见病均被纳入医疗救助范围。

　　（二）进一步提高救助标准，明确救助方式 

　　办法进一步提高了重点医疗救助对象门诊医疗救助的救助标准，新增了罕见病医疗救助对象的救助标准，修订了异地就医的救助规定。

　　1.提高重点医疗救助对象门诊医疗救助的救助标准。

　　办法第八条提高了重点医疗救助对象诊治门诊慢性病种、门诊特定病种疾病个人支付医疗费用（基本医疗保险、大病保险核保后）的救助比例及年度限额。低保对象与低保临界对象的救助比例由80%提高至90%，年度救助最高限额由2万元提高至3万元；特困供养人员的救助比例由80%提高至100%，年度救助最高限额由2万元变更为无限额。孤儿和事实无人抚养儿童为新增的重点医疗救助对象，救助比例、年度限额与特困供养人员一致。

　　办法第八条同时提高了重点医疗救助对象诊治普通门诊疾病个人支付医疗费用（基本医疗保险核保后）的救助比例，取消了自付累计金额满1000元以上才能纳入救助范围的要求，同时将普通门诊救助纳入医疗救助“一站式”结算直接结算系统。低保对象与低保临界对象的救助比例由80%提高至90%；特困供养人员的救助比例由80%提高至100%，年度救助最高限额由1万元变更为无限额。孤儿和事实无人抚养儿童为新增的重点医疗救助对象，救助比例与年度限额与特困供养人员一致。

　　2.新增罕见病医疗救助对象的救助标准。

　　办法第十二条参照因病致贫医疗救助对象的救助标准新增了罕见病医疗救助对象的救助标准。罕见病医疗救助对象的救助比例（经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险核报后，剩余个人需要支付费用的救助比例）为80%，年度最高救助限额为30万元。罕见病医疗救助对象需在指定罕见病医疗机构诊治，其费用需为指定药品及治疗性食品费用。

　　3. 修订异地就医的救助规定。

　　办法第十九条明确了重点医疗救助对象、因病致贫医疗救助对象及两病儿童医疗救助对象在国家和广东省异地就医联网结算平台上的医疗机构住院，按市内医保定点医疗机构的救助比例予以结算。取消了未备案到市外医保定点医疗机构住院要按60%降报的要求。

　　（三）放宽和完善因病致贫医疗救助对象的家庭资产条件

　　1.办法第六条明确将因病致贫救助对象家庭成员名下金融资产人均金额不超本市12个月低保临界标准放宽到24个月低保标准。

　　2.办法第十八条明确各区可自行选择房产和车辆的评估商，为了便于开展实物类财产评估。

　　3.***明确了全市统一的因病致贫医疗救助对象家庭资产限额标准。

　　（四）完善医疗救助工作管理

　　办法在进一步完善医疗救助工作管理方面进行了相关规定。

　　1. 建立市级层面多部门的议事协调机制。办法第十五条规定医保、民政、社保（医保）经办机构在政策研究、个案分析与执行完善等方面开展议事协调。

　　2. 建立医保部门市区两级间的监管机制。办法第十六条规定市医保部门定期对区医保部门及其他医疗救助承办机构进行监督检查。

　　3. 完善医疗救助工作人员的配备。办法第十七条规定以各区“统一配备、统一管理、镇（街道）使用”为配备模式。

　　4. 加强医疗救助金筹集与管理。办法第二十一条至二十五条规定了医疗救助金的筹集、使用，并明确医疗救助金市级统筹和建立医疗救助预付款与预警机制。

　　（五）其他 

　　《办法》从2020年4月1日正式施行。

　　四、《办法》亮点

　　（一）市级统筹制定政策，强化制度规范化管理。

　　自我市2017年实现基本医疗保险市级统筹后，今年实现医疗救助政策的市级统筹，进一步构建由基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助组成，一体化的医疗保障制度体系。建立统一规范的医疗救助制度，由市级层面统一制定救助对象、救助标准、资金管理和经办规程，各区负责具体政策执行，

　　推进社会救助信息平台与社保综合信息系统的全面对接，实现重点医疗救助对象资助参保信息和医疗费用结算的信息的互联互通。同时，进一步完善全市标准统一的医疗救助业务系统经办，因病致贫救助对象和罕见病医疗救助对象的零星报销走信息化办理流程，强化医疗救助信息管理，便于进行分析统计和监管。

　　（二）提高医疗救助待遇，重点医疗救助对象就医无忧。

　　《办法》将低保与低保临界对象普通门诊和门慢门特救助比例、门慢门特救助年度救助限额，特困供养人员普通门诊和门慢门特救助比例进一步统一并提高；因病致贫对象家庭资产限额等进一步放宽。取消了重点医疗救助对象诊治普通门诊疾病自付额度、重点医疗救助对象异地就医降报比例等规定，几乎免除我市重点医疗救助对象在医保定点医疗机构就医医疗费用，解决了重点医疗救助对象看病就医的后顾之忧。

　　（三）将孤儿和事实无人抚养儿童纳入救助范围，新增罕见病医疗救助政策。

　　《办法》将本市户籍的孤儿和事实无人抚养儿童纳入医疗救助对象范围，享受与特困供养人员一样的医疗救助待遇。

　　《办法》新增罕见病医疗救助政策，罕见病患者在罕见病定点医疗机构诊治的药品和治疗性食品费用，符合有关救助条件的按80%的救助比例予以救助，年度救助限额30万元。另外，市医保局与广东省医学会罕见病学分会签订合作协议，双方在佛山市罕见病医疗救助的专业信息支持、救助信息互通与政策信息宣传等方面达成合作，由广东省罕见病分会协助我局制定罕见病医疗救助专用药品、治疗性食品目录，共同推进社会关注和支持罕见病诊疗和救助工作。

　　（四）打破享受医疗救助需参加基本医疗保险的界限

　　一直以来，我市医疗救助政策是在基本医疗保险之后的政策，享受医疗救助费用报销须参加基本医疗保险并经基本医疗保险报销后才能进行医疗救助报销。2017年，我市医疗救助政策将合规医疗费用外的个人负担部分纳入医疗救助范围。此次政策调整，我局在充分调研和分析的基础上，经反复研究讨论后，决定还是要从困难群众医疗费用负担的角度考虑，对于未参加基本医疗保险又有就医需要产生的符合条件医疗费用也纳入医疗救助范围，切实解决因病致贫对象和罕见病患者的医疗费用负担问题。

　　***：1.《佛山市医疗救助办法》政策示意图

　　           2.佛山市医疗救助对象及救助标准一览表

　         　  3.一图读懂《佛山市医疗救助办法》

***：    1.政策示意图.png

***：    2.佛山市医疗救助对象及救助标准一览表.xlsx

***：    3.一图读懂《佛山市医疗救助办法》.jpg