对市十五届人大四次会议代表建议第20190030号的答复意见

杨峻厚：

    您提出的《关于加大政策支持，把中医药适宜技术门诊部分费用纳入我市门诊医保报销的建议》（第20190030号）的建议收悉，经研究，现答复如下：

一、为了进一步促进中医药事业的发展，提高参保人的医保待遇，我们拟对医保普通门诊待遇关于中药的政策规定进行调整。目前暂定为：“提高普通门诊待遇，将乙类药品及医院制剂的费用，按照80％纳入普通门诊核报范围。为促进我市中医药事业的发展，将“中草药每诊次不超过3剂”的规定调整为“中草药每诊次不超过7剂”，取消“每剂按不超过6元纳入核报范围”的规定，自2020年1月1日起实施”。上述政策调整内容已经完成公众和各相关部门意见建议的征求反馈工作，已报请市政府审批，待市政府同意方可实施。

二、关于“中医药适宜技术仍未能纳入到门诊报销范围”的问题，相关情况汇报如下：　　　　  

1.我市的基本医保参保人在住院或门诊特定、慢性病种治疗时使用中医及民族医诊疗类项目，均可按规定享受医保报销，政策范围内医疗费用的医保支付比例最高可达95%。

　　2.我市基本医保纳入普通门诊的诊疗项目为三大常规（血常规、尿常规、粪便常规）、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测，主要为检查检验类的，其他中西医的治疗项目均未纳入。根据《关于印发〈广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法〉的通知》（粤劳社〔2000〕304号）的相关规定，基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目包括各种预防保健性诊疗项目、属保健性的全身***费用，而中医药适宜技术突出的是对参保人健康的“防、治、养”作用，治疗与预防、保健之间的界限不清，与基本医保不予支付保健性诊疗项目医疗费用支出的明确要求存在一定的差异，给医保基金支出监管带来了一定的难度。为了支持中医药适宜技术的发展、切实保障参保人的医疗待遇，基本医保把中医及民族医诊疗类项目放在了住院和门特、门慢病种待遇中进行医保支付，以一种折衷的方式，在保障参保人享受中医及民族医诊疗项目的医保报销与维护医保基金支出安全中寻求平衡，保障参保人在住院或者门特、门慢病种治疗时使用相关诊疗项目可按规定享受医保报销。

　　3.基本医保基金在坚持总额控制的基础上，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则进行收支管理。一方面，基本医保待遇包括普通门诊、住院、门特、门慢病种、家庭病床等等，是一种综合保障，普通门诊只是其中一项内容。如果把中医适宜技术纳入普通门诊报销范围势必会导致普通门诊的医保基金支出增长，从而挤占其他待遇的基金支出预算，其他待遇基金支出预算的下调会进一步影响待遇的调整提高，因为总额是有限的，所以最终还是参保人自己买单。另一方面，参保人医保待遇的真正实现受制于其背后的医保支付方式，国家对于医保普通门诊是有按人头包干付费的具体要求的，相比于中医诊疗项目的收费和治疗特点，医保的按人头包干付费标准不足以支持参保人接受系统的传统中医诊疗项目治疗。

4.为进一步支持传统中医诊疗技术的发展，我市在开展按疾病诊断分值医保支付方式改革中，选定骨折或脱位闭合复位不伴内固定病组（主要包含中医手法复位治疗骨折与脱臼）作为“中医特色病组”，该病组基准点数上调50%。

5.下一步我们将结合上级部门的工作要求和我市实际，探索制定更多切实可行的医保政策，进一步发挥医保支付引导医疗资源配置的杠杆作用，促进中医药事业的发展。

三、非常感谢您对我们工作的关心和支持，欢迎今后继续对我们的工作给予指导和建议。

                               佛山市医疗保障局

                               2019年 6月10日

    （联系人：吴宇浩，电话83382030）