佛山市医疗保障局开展基金监管专项行动守护好人民群众保命钱

　　    医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”，******高度重视医保基金安全问题。2021年2月26日，******在***政治局第二十八次集体学习上指出，要从立法、执法、司法、守法各环节加强社会保障工作，要依法健全社会保障基金监管体系。今年以来，我局紧紧围绕“健全机制、重拳监管、两法衔接”三方面积极推进医保基金监管工作。截止8月31日，我市医保部门共追回医保基金、处违约金及罚款共计1110.758万元，向公安部门移送涉嫌欺诈骗保案件2宗，有力地维护了我市医保基金安全。

　　  一、健全体制机制，完善医保基金监管制度体系

　  　一是成立专门基金监管科室。《医疗保障基金使用监督管理条例》于今年5月1日颁布实施，执法事项大量增加，我局积极向市委编办争取成立专门的基金监管科室，增设行政执法编制3名，为医保基金监管工作提供了保障。二是建立健全基金监管机制，随着新修订《行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》出台，我局积极研究修订《佛山市医疗保障行政处罚程序暂行办法》及执法三项制度等机制，推进行政执法规范化、标准化。

　  　 二、从严监管执法，开展专项整治行动

　　  今年以来，我局通过市区联动、部门协作的监管合力，有序开展了多个打击欺诈骗保专项行动。一是开展定点医疗机构专项治理“回头看”行动，共查处定点医疗机构***家，主要问题集中在重复住院、轻症住院和检查不合理等违规行为，追回基金并处违约金合计103.02万元。二是强化定点医疗机构不规范收费检查，通过组织核查不合理收费、重复收费等违规行为，追回医保基金657.69万元。三是开展医疗保障基金监管“清零行动”，通过医院自查分析、数据筛选、组织医学专家病历评审等方式对既往存在问题进行再次核查，追回医保基金37.95万元。四是开展定点医疗机构职工上班期间违规住院问题核查专项行动，共查处定点医疗机构49家，涉及违规住院525人次，追回医保基金205.74万元。五是开展定点零售药店清查行动，共发现存在违规、违约行为的药店62家，已按照医保协议作出处理，对其中37家作出暂停PSAM卡使用，对其中25家发出责令整改通知书，对其中1家解除医保定点协议。立案查处1家，追回医保基金并处罚款68480元。六是开展异地就医零星报销情况核查专项行动，通过全面排查近两年的异地就医零星报销业务，对存在两地报销医疗费用的，追回医保基金，如发现通过虚假***在重复报销中牟利的，依法依规严肃查办。

　　 三、做实两法衔接，重拳打击欺诈骗保行为

　　    为做好加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接工作，市医保局联合市公安局印发了《佛山市医疗保障领域欺诈骗保案件与刑事司法工作衔接办法》，并建立了案件研讨沟通机制，形成共同打击欺诈骗保违法犯罪合力。今年以来，我局就具体案件与市公安局多次开展研讨，通过联合行动，查处欺诈骗保案件2宗，目前已移送公安，作进一步侦查处理。

　　   下一阶段，我局将开展全市医疗保障基金飞行检查，并同步做好迎接国家、省飞行检查的准备。以大数据分析和现场检查相结合的方式，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护好医保基金安全，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。