关于大浪街道明君商务大厦516高坠死亡事故的调查报告

　　2020年5月16日19时38分许，大浪街道明君商务大厦内一名空调安装工在安装空调时，不慎从11楼坠落至5楼裙楼天台，经120急救医生到场抢救无效死亡。事故已产生直接经济损失16万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、大浪街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）作业概况

　　明君商务大厦1105办公用房的空调安装作业属零星作业类。该大厦位于大浪街道浪荣路与华宁路交叉口西北侧，门牌号为浪荣路１号。事发时进行的是1105房空调室外机的安装作业，空调为智米牌全直流分体挂式空调机。

　　（二）有关单位基本情况

　　1．空调业主：深圳市聚华微科技有限公司（以下简称“聚华微公司”），统一社会信用代码：91440300MA5F95H279，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：徐建华，成立日期：2018年08月13日，住所：深圳市龙华区大浪街道新石社区华新锐明工业区1号402－1，经营范围：电子元器件贸易等。公司负责人徐建华租用明君商务大厦1105房作为聚华微公司的办公场所。

　　2．空调安装服务单位：深圳市龙华区大浪远丰电器店（以下简称“远丰电器店”），统一社会信用代码：92440300L71544171U，类型：个体工商户，经营者：袁丰，成立日期：2014年07月03日，经营场所：深圳市龙华区大浪街道羊龙新村17栋1楼，经营范围：家用电器的销售及***安装维修。

　　（三）事故相关人员

　　1．徐某军（死者），男，39岁，贵州毕节人，身份证号码：522****9810423XXXX，是本次空调安装作业的工人，通过现场勘查以及向法医了解，其直接致死原因为高处坠落导致。

　　2．蒋和平，男，35岁，湖南衡阳人，身份证号430****9850904XXXX，是本次空调安装作业的工人。

　　3．袁丰，男，33岁，江西九江人，身份证号360****9870912XXXX，是个体工商户—远丰电器店的经营者。

　　4．徐建华，男，35岁，广东深圳人，身份证号321****9820523XXXX，聚华微公司法定代表人。

　　5．陈前磊，男，31岁，河南淮阳人，身份证号412****9890102XXXX，聚华微公司业务经理。

　　（四）安全管理情况

　　经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，涉事店铺与人员存在以下安全管理问题：

　　1．远丰电器店未建立健全安全管理规章制度；店铺在招募及使用常涉及高空作业的空调安装师傅时，未明确必须具有相应高空作业证这一先决要求；对于无证人员，店铺也没有为其提供或向培训机构购买相应学习培训的计划；对安装师傅采取口头交待做事注意安全，未对蒋和平、徐某军等人进行书面安全教育及考核；蒋和平、徐某军的劳动防护用品由他们自行购买，但店铺无工人自购物品是否满足安全使用条件的内控标准；经营者袁丰自述其自己使用安全带时是采用高挂低用方式，但在作业现场却未检查并确认工人是按此标准去做事。

　　2．徐某军（死者）及蒋和平未经培训并取得高空作业证进行高处作业（空调安装作业）。徐某军在高处作业时将安全绳绑在外墙位于腰部以下位置的空调外机支架上，按GB6095—2009《安全带》附录B．2“坠落距离同安全带挂点与佩戴者的相对位置密切相关。挂点与佩戴者的相对位置根据使用环境的不同可能是高挂、低挂或同人体平齐。发生坠落时，高挂对人体的威胁最小，低挂对人体的威胁最大。”以及GB17790－2008《家用和类似用途空调器安装规范》“4．5．3安全绳应高挂低用，防止摆动，不能打结，防止碰撞，3ｍ以上的安全绳应加缓冲器。在空调器的安装过程中，不准将安全绳打结使用，应挂在连接环上使用。”所述，徐某军的安全带使用方式未严格遵守国标要求。

　　3．袁丰将空调安装信息通过APP或者微信发给蒋和平，再由蒋和平去落实实际的安装任务，空调安装链条上关于接单、与客户联系、具体安装时间均由远丰电器店主导，安装时间并非蒋和平和徐某军个人可独立自由支配；袁丰在调查过程中表示其店铺会为蒋和平徐某军两人购买雇员保险，只是在真实购买前就发生了本次事故；本次安装中，袁丰将空调安装工作交给蒋和平、徐某军来完成，袁丰未查验两人的证件，未提醒和检查两人安全保障措施和防护用品，未落实好安全提醒义务。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年5月12日，聚华微公司负责人徐建华从京东网上商城的智米家电旗舰店购买了2台“智米”空调。5月16日13时许，公司员工陈前磊在1105办公室收到这2台空调。随后，徐建华联系空调客服确定售后安装事宜；16日下午，远丰电器店（“智米”空调售后安装服务单位）负责人袁丰与徐建华取得联系，两人最终确定当天晚上19点之后安排工人***安装。聚华微公司由陈前磊在现场配合空调安装工作。

　　查看大厦监控后确认：16日晚上18时55分许，袁丰首先来到大厦并进入1105房；19时06分许，蒋和平两只手分别拿着安全带和工具包来到大厦并进入1105房；19时08分许，徐某军背着一圈空调铜管手提一个工具箱来到大厦并进入1105房。

　　率先进入房间的袁丰首先向徐建华确认空调安装位置并介绍了将产生的额外收费项目及收费标准；随后袁丰又将空调安装位置和达成的收费标准转告了蒋和平、徐某军两人。之后，蒋和平和徐某军开始安装空调，两人在室内装好首台空调内机后，在蒋和平拆除屋内北侧窗户的一扇外推窗后，由徐某军自行穿戴好安全带，爬到窗户北侧的空调外机洞，准备进行室外机安装。徐某军将安全绳栓扣在外机洞腰部以下位置的一个空调支架上并站在洞内探出身子去接取室外机，由站在窗台上的蒋和平向徐某军传递室外机，袁丰站在屋内协助。在递接室外机的过程中，徐某军不慎从外机洞口翻落坠楼，掉落的过程中，连着徐某军安全带的安全绳出现崩断，造成徐某军从11楼掉落到大厦裙楼的５楼楼顶。坠楼发生时间为19时38分许，坠落高度为17.9米。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，袁丰与蒋和平立即下楼查看，蒋和平拨打了120急救电话，大厦物业管理单位磊鑫公司在接到７楼一租户报告的事故信息之后立即安排人员打开通往裙楼楼顶的门到徐某军掉落位置进行应急救援。19时55分许，120急救车达到事故现场，急救医生现场确认徐某军已死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　龙华区应急管理局接到区总值班室报告的事故报告信息后，立即组织相关人员到达现场，进行现场处置与调查。大浪街道办、大浪派出所、新石社区工作站等部门均第一时间赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　目前，远丰电器店与死者徐某军的家属仍就事故赔偿进行协商中，暂未达成最终的赔偿协议。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　死者徐某军未经培训并取得高空作业证进行高处作业（空调安装作业），在高处作业时未采用安全度更高的“高挂低用”原则使用安全带，而是将安全绳栓扣在位于腰部以下位置的空调外机支架上。当徐某军从洞口翻落下坠时，安全绳被过大的冲击力拉断，最终造成徐某军坠楼死亡。

　　（二）间接原因

　　个体工商户远丰电器店及其经营者袁丰安全生产主体责任落实不到位：店铺未建立健全安全管理规章制度；将涉及高空作业的空调安装交付给无高空作业证的人员完成；对空调安装人员采取口头交待做事注意安全，未对蒋和平、徐某军等人进行书面安全教育及考核；在徐某军使用工人自购的安全带时，没有尽到监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用的义务；在现场没能发现安全带不按“高挂低用”原则使用，一旦遇到人员坠落会出现冲击力过大导致绳索断裂，进而造成坠落悬挂安全带不能防坠落的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　远丰电器店及其经营者袁丰安全生产主体责任落实不到位：未建立健全安全管理规章制度；将涉及高空作业的空调安装交付给无高空作业证的人员完成；未对蒋和平、徐某军等人进行书面安全教育及考核；在徐某军使用安全带时，没有尽到监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用的义务；在现场没能发现安全带不按“高挂低用”原则使用，存在坠落悬挂安全带不能防坠落的事故隐患并采取技术、管理措施进行消除。个体工商户经营者袁丰存在违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十六条等规定的行为，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议移交公安机关处理。

　　（二）事故责任人员

　　徐某军未经培训并取得高空作业证进行高处作业（空调安装作业），在高处作业时未采用安全度更高的“高挂低用”原则使用安全带，而是将安全绳栓扣在位于腰部高度的空调外机支架上。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究处罚。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　（1）事故调查组在事故调查过程中未发现和收到有关行政监管部门及人员存在接受利益输送或索贿受贿的线索。

　　（2）因纪检监察部门内部有独立且完善的调查流程和办案时间规定，故针对政府相关的行政监管部门及工作人员在工作履职方面是否存在失职渎职，是否应予行政问责处理，由区纪委监委独立开展调查并作出相应处理。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）远丰电器店要深刻汲取本次事故教训。一要组织本单位相关人员召开事故警示会；二要建立健全本单位安全管理规章制度；三要聘用持高空作业证的特种作业人员从事高处作业项目，保证持证上岗，人证合一；四要落实对作业人员的培训教育，为作业人员配置符合安全要求的劳动防护用品并监督作业人员正确佩戴使用。

　　（二）蒋和平必须参加有关高空作业的培训并取得相应的高空作业资格证，未取得特种作业资格证的情况下，不得从事相关作业。

　　（三）大浪街道办要认真吸取本次事故教训，强化小散工程与零星作业纳管工作的宣传教育与执法监督工作，结合本次事故，向空调安装工、“蜘蛛人”等高空作业人员宣传接受培训和再教育的路径以及获取高空作业资格证的正规途径，尽可能减少此类型的高坠事故的发生。

大浪街道明君商务大厦“5·16”高坠死亡事故调查组

2020年7月20日