我市率先开展基本医疗保险门诊统筹试点工作

日期：2008-12-17|来源：青岛市人力资源和社会保障局

 
      日前，我局会同财政局、卫生局联合下发了《关于在市内四区选择部分定点社区医疗机构开展门诊统筹试点的通知》，决定从2009年1月1日开始，在市内四区选择部分定点社区医疗机构开展门诊统筹试点工作，从而将门诊统筹待遇从老年居民、重度残疾人和非从业人员拓展到在职职工和退休人员。我市在全省率先开展的基本医疗保险门诊统筹试点工作，是对基本医疗保险制度的进一步深化，原先以“保住院”、“保大病”为主的保障模式，逐步延伸到“保门诊、保健康”，保障范围进一步扩大，保障水平进一步提高。这项制度在全国同类城市中也处于领先地位。
     

      退休人员个人账户每月少记10元，在职职工每月少记8元，普通门诊费可报销50%
     

      根据试点意见，已经参加城镇基本医疗保险的退休职工、在职职工、老年居民、重度残疾人和非从业人员均可以参加门诊统筹。但退休和在职人员的试点单位目前仅限于市内四区。参保人员自愿选择一个医保社区定点单位作为自己的普通门诊定点医疗机构，作为自己的签约服务单位，在选定的定点社区医疗机构发生的普通门诊费给予适当报销。
      退休人员按照每人每月30元的标准筹集门诊统筹金。其中个人缴纳10元，由社会保险经办机构从其个人账户中代扣代缴；另外从医保基金中按照每人每月20元提取。退休人员一个医疗年度内在定点社区医疗机构累计发生的1500元以下的普通门诊医疗费，由门诊统筹金报销50%。
      在职人员按照每人每月18元的标准筹集。其中个人缴纳8元，由社会保险经办机构从其个人账户中代扣代缴；另外从统筹基金中按照每人每月10元提取。在职人员一个医疗年度内在定点社区医疗机构累计发生的1500元以下的普通门诊医疗费，由门诊统筹金报销50%。
      老年居民、重度残疾人、非从业人员由于筹资水平较低，个人不再缴费，按照每人每月10元的标准从居民医保基金中提取门诊统筹金，在一个医疗年度内累计发生的1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金报销30%。

      参保人应签约一个“家庭医生”并享受相应服务
      参保人应从公布的试点社区医疗机构中选择一名符合条件的医师作为自己的“家庭医生”，并签订服务协议。原已经与定点社区签订家庭医生服务协议的参保职工和退休人员，如愿意参加这次门诊统筹试点，应到试点社区医疗机构重新签约或补签试点协议。为方便参保人选择，定点社区医疗机构应将本单位符合条件的家庭医生名单在显要位置进行公示。
      家庭医生应当具备下列条件：具有中级以上职称，取得执业医师资格，且执业地点在本机构；内科、中医科专业或经全科医生培训合格；年龄原则上在65岁以内，身体健康，能坚持全日制工作。医保社区定点单位应当为家庭医生配备不少于1名家庭医生助理、1至2名护士。另外，为确保服务质量，规定每位家庭医生的签约服务人数不得超过2000人，其中退休职工和老年居民、重度残疾人不得超过500人。
      家庭医生代表签约的医保社区定点单位为参保人提供以下服务：对签约参保人进行健康调查，建立健康档案，进行健康教育，开展预防保健；对签约参保人每年进行一次基础健康查体；对糖尿病、高血压等慢性病进行生活环境、生活方式、治疗方案的干预，进行***、随访监控管理；为签约参保人提供普通门诊治疗，开展出诊、巡诊和双向转诊服务；为签约参保人办理门诊大病、家庭病床、老年社区医疗护理等有关业务。

      签约参保人患病应首先到签约医保社区定点单位就诊，实行社区首诊及双向转诊
      为确保医保基金的合理使用，实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的目标，实行社区首诊和双向转诊制度。
      签约参保人患病应当首先在本人的医保社区定点单位就诊，因病情需要转诊的，应由签约家庭医生审核签字，办理转诊登记手续。签约的老年居民、重度残疾人、非从业人员，未经医保社区定点单位办理转诊登记手续发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付；签约的参保职工未经定点社区医疗机构转诊发生的住院费用，不享受社区医疗优惠待遇。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人医保社区定点单位补办转诊手续。
      患者病情符合下列条件之一的，医保社区定点单位应当及时向上级医保住院定点单位为患者办理转诊手续：临床各科急危重症，医保社区定点单位机构难以实施有效救治的；疑难病症不能确诊的；重大伤亡事故中，处置能力受限的；疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的；需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的；其他因技术、设备条件限制不能处置的。
      患者病情符合以下条件之一的，医保住院定点单位应当及时向医保社区定点单位转诊：急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的；诊断明确，不需特殊治疗的；各种恶性***患者晚期非手术治疗、临终关怀的；患慢性病需要长期治疗的；需要接受老年医疗护理的；心理障碍等精神疾病恢复期可以在医保社区定点单位机构进行恢复性治疗的；一般的常见病、多发病。

     
      参保人在社区签约可以享受更多优惠政策
      为鼓励参保患者到医保定点社区就诊，除对其普通门诊医疗费给予适当报销外，还享受健康查体、健康管理等待遇，并在报销标准上享受相应的优惠政策。
      -签约参保职工和退休人员通过医保社区定点单位转诊住院治疗的，其统筹起付标准减半执行，起付标准以上20000元以下部分的医疗费，个人自负比例减少两个百分点。
      -转入医保社区定点单位的签约参保人，可通过办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理等形式开展后续治疗，其统筹起付标准均为300元，使用乙类药品进入统筹支付前自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及其以上的，减少10个百分点。
      -签约参保人患有经医保管理部门设定年度统筹金最高支付限额的门诊大病病种（重症肝炎、肝硬化除外），可选择医保社区定点单位作为自己的医疗机构。其中签约参保职工统筹支付范围内的自负比例为8%，超过最高支付限额符合统筹支付范围部分报销70%；签约参保老年居民、重度残疾人和非从业人员的自负比例为40%，每年度统筹金最高支付限额为2000元，超过最高支付限额部分自理。门诊大病医疗费先由个人垫付，医疗期满或累计满3000元的，与医保社区定点单位按规定结算。
      -签约参保人申请办理家庭病床和老年医疗护理的，家庭病床费用的自负比例退休人员为4%，在职职工为8%，其他人员为30%；老年医疗护理费用的自负比例退休人员为4%，老年居民为30%。

     
      试点医保社区定点单位的遴选坚持好中选优原则，根据试点情况适度推开
      为保证参保患者得到优质的医疗服务，我市从市内四区首先遴选了8家定点社区医疗机构承担门诊统筹试点工作。遴选的原则是坚持好中选优，根据原先承担医疗保险的业务量、规范化程度以及是否存在严重违规行为、周边参保人的覆盖辐射情况等来确定，并将根据试点的具体情况适度推开。这8家试点单位可同时承担退休人员、在职人员、老年居民、重度残疾人、非从业人员的门诊统筹业务；原承担城镇居民门诊统筹业务的定点社区医疗机构仍可继续承担老年居民、重度残疾人、非从业人员门诊业务。
      承担门诊统筹及家庭医生和社区首诊业务的医保社区定点单位，必须取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，并经劳动保障行政部门审核确认。其中承担老年医疗护理的，还应获得民政部门颁发的《养老服务机构执业证》。同时要具体下列条件：
      1、应设有全科诊室、健康教育室、检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、观察室、信息管理室、消毒间等必要的业务用房。承担家庭病床的，应设立家庭病床科，有相应的医护人员负责家庭病床的管理工作，能够定期巡诊和出诊。
      面积1000平方米以下的，签约服务人数原则上不得超过10000人；1500平方米以下的，签约服务人数原则上不得超过20000人；2000平方米以下的，签约服务人数原则上不得超过30000人。
其中承担老年医疗护理业务的，业务用房面积不少于800平方米，设置床位数20张以上，病房每床使用面积不少于5平方米，有必备的生活设施和活动场所。
      2、医保社区定点单位应具备5名以上执业医生（含内科、中医科和全科医师），其中符合家庭医生条件的不少于3名。护士需取得执业护士证书，医护比例不低于1：1.2。开展老年医疗护理业务的，还应配备护理员、药剂、检验等人员，每床至少配备0.4名护理人员，护士与护理员之比1：2，至少具备1名主管护师以上职称的护士。
      3、医保社区定点单位应配备B超机、半自动生化仪、全自动血球计数仪、尿8A检测仪、快速血糖测定仪、心电图机、显微镜、输氧设备、消毒设备等必要的基础诊疗设备，满足日常诊疗需要。

      强化管理，确保门诊统筹金使用效益，满足参保人基本需要
      为加强对门诊统筹金的管理和使用，由市医疗保险管理中心与医疗社区定点单位签订《基本医疗保险社区医疗服务协议》，明确双方在社区医疗服务范围、内容、要求、费用支付等方面的权利和义务，实行规范化管理。
      市医疗保险管理中心对在试点医保社区定点单位发生的普通门诊医疗费，实行按定点人数包干预算管理。定点社区医疗机构应坚持因病施治，合理检查、合理用药，不得将预算标准包干给个人。每季度结束后10日内，医保社区定点单位应将本季度门诊费用汇总报医疗保险管理部门结算，在预算定额包干标准以内的据实拨付，结余定额可结转下季度使用；超过预算定额的部分不予拨付。采取按定点人数包干预算管理的办法，可以较好地避免开大处方等浪费现象，发挥门诊统筹金的使用效益，从而使参保人能够得到基本的治疗，自身利益得到应有的保障。
 
      相关链接：市内四区首批基本医疗保险门诊统筹试点单位名单
 
      市南区：
1、珠海路健联社区卫生服务站（青岛健联有限公司健联医院），燕儿岛路19号，电话85938870；
2、中山路街道社区卫生服务中心（市南区医院河南路分院），河南路19号，电话828***367。
      市北区：
1、即墨路社区卫生服务中心（青岛商业职工医院），济宁路48号，电话82809532；
2、延安路街道社区卫生服务中心（骨伤医院延安路分院），延安二路52号，电话83653423。
      四方区：
1、嘉兴路街道晶华社区卫生服务站(青岛晶华门诊部)，人民一路19号，电话83761390；
2、兴隆路街道双桃社区卫生服务中心(青岛双桃医院)，杭州路28号，电话83075286。
      李沧区：
1、李村街道社区卫生服务中心(李沧区第五医院)，东山四路51号，电话87695368；
2、振华路社区卫生服务中心(李沧区中心医院老年康复护理院)，四流中路46号，电话84631823。