广饶县夯实六项基本关全面深化城乡居民医疗保险付费方式改革
一是严把审核关,严格审核医院上传信息。针对医院上传信息,随时进行网上审核,重点审核合理诊疗、合理检查;低标准入院;高套分值;分解住院,目录对应等。上传信息存在可疑问题的,及时调取病历或到现场进行审核落实。
二是搞好专业关,组织医疗专家开展专家评估。通过聘请医疗专家开展相关病历评审,杜绝定点医疗机构高套分值、诊断升级和乱收费现象。去年全年共计评估***9份病历,不通过88份,节省医保基金17.6万元。
三是做好会审关,组织专业人员集中会审。为加强对定点医疗机构病种分值对应的准确性,每季末召集居民医疗和医疗稽查专业人员进行定点分值会审,对照相关指标和抽取病历、收费明细进行逐一核对,对暴露出的问题及时通报,限期整改,去年全年共计取消低标准住院35人次,减少基金支出约3万元。
四是强化稽查关,加强稽查管理。在开展付费方式改革的同时,加强了对定点医疗机构的稽查管理。一方面加大稽查力度。在做好日常稽查的同时,增加对二级和民营定点机构的夜间、节假日查房次数,累计县级定点查房150余次,取消违规住院61人次,减少基金支出15余万元,有效杜绝了挂床住院、小病大治等情况的发生。另一方面开展大型联合监督检查。首次聘请会计事务所审计人员对县内二级和民营定点医疗机构进行集中检查,重点对医疗收费、药品材料加成和政策执行等方面开展稽查,处罚医疗机构违规报销资金10.5万元。
五是深化总结关,定期进行运行分析总结。每季度对付费方式改革情况进行数据运行分析,同时与各定点医疗机构进行现场或电话沟通,将发现的问题和定点医疗机构反馈的情况汇总上报,市局及时调整相关指标和答复问题,为付费方式改革顺利开展打下坚实基础。
六是提升硬件关,改革基层网底管理模式。针对基层定点医疗机构点多面广、管理监督薄弱的问题,县财政投入81万元,为县级及以下定点医疗机构购置370台门诊报销读卡器,有效杜绝门诊就医冒名和违规报销情况的发生。(宋江岩 于龙洋)