如何判断冠心病是否要装支架

　　室外烈日高照、骄阳似火，室内凉风习习、清爽宜人，如此温差之下，不少冠心病患者心绞痛、心肌梗死发作，严重威胁生命健康。

　　上海交通大学医学院附属第九人民医院副院长、心内科主任医师王长谦教授指出，药物治疗是冠心病最基本的治疗方法，但是药物只能减缓病变的发展，无法逆转病变。在发生急性冠脉综合征时，往往需要更加积极的治疗措施才能挽救生命，比如介入治疗。

　　急性冠脉综合征常见三大类型

　　冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，基本的病因是动脉粥样硬化。王长谦教授介绍说：“动脉粥样硬化是由于血液中的某些脂质成分沉积在冠状动脉血管内皮下，引起的局部慢性炎症反应。当内皮下沉积物越来越多，形成斑块凸出到血管腔内时，管腔慢慢变细，狭窄、堵塞，就会引起心肌的缺血、缺氧。”

　　冠状动脉是给心肌供应血液的动脉血管，血管的某段管腔狭窄了，血流不通畅，相应部位的心肌就得不到足够的血液供应，从而引起心肌缺血，出现胸闷、胸痛等心绞痛症状，休息片刻后这些症状可缓解。如果某段血管完全堵塞，并且持续堵塞，相应部位心肌完全失去血液供应，心肌细胞就会坏死，出现胸闷、胸痛等心肌梗死症状，持续时间久，往往难以自行缓解。

　　如果冠状动脉粥样硬化的形成过程始终缓慢稳定，症状也会比较稳定，累积到一定程度后发病，服用药物后症状缓解，称为稳定型心绞痛或者稳定型冠脉综合征。当冠状动脉粥样硬化斑块突然破裂，导致血管堵塞发生急性心肌缺血时，被称为急性冠状动脉综合征。王长谦教授介绍，急性冠脉综合征常表现为三种主要类型。

　　急性S-T段抬高型心肌梗死：突发冠状动脉持续性完全性堵塞，表现为持续地胸闷、胸痛，难以缓解。

　　急性非S-T段抬高型心肌梗死：突发冠状动脉非持续性完全性堵塞，即血管时而完全堵塞，时而血流通畅，交替出现，表现为胸闷、胸痛时而剧烈、时而缓解。

　　不稳定型心绞痛：冠状动脉堵塞程度突然加重但没有完全堵塞，导致心绞痛症状加重，如胸闷胸痛持续时间延长、发作频率增加等。

　　王长谦教授解释说，当动脉粥样硬化斑块在某些因素的作用下破裂，沉积在内皮下的脂质成分突破内皮直接与血液接触，就会引起凝血反应，斑块的表面形成凝血块，导致血管堵塞。但机体同时还有抗凝和纤溶系统，正常情况下与凝血系统保持平衡状态。当凝血系统被激发后，纤溶系统也被激发，刚刚形成的血凝块又被溶解，管腔狭窄得到改善，血流又能通过血管了。凝血系统与纤溶系统不断对抗拉锯，就形成了急性非S-T段抬高型心肌梗死。如果凝血系统明显强于抗凝和纤溶系统，血块就会在破裂的斑块表面累积，从而造成血管狭窄加重。轻者导致心绞痛加重，即不稳定型心绞痛；重者凝血系统压倒性地“战胜”纤溶系统，造成管腔完全性持续性堵塞，这就是急性S-T段抬高型心肌梗死。

　　经常心绞痛，要不要装支架

　　稳定型冠心病如果冠状动脉狭窄程度加重，严重影响患者的生活质量，或者在急性冠脉综合征发生时，就需要采取积极的治疗措施，包括介入治疗和搭桥手术。到底选择介入治疗还是搭桥手术，是在冠脉造影检查的基础上根据血管狭窄的严重程度来决定。王长谦教授介绍：“一般而言，对于急性心肌梗死患者优先选择介入治疗‘开通’血管，能够明显降低患者的死亡率，在紧急救治过程中不适合做搭桥手术。对于急性S-T段抬高型心肌梗死，在发病的12小时内如果有条件者都应该选择介入治疗。对于急性非S-T段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛，诊断明确后积极造影检查，根据检查结果判断是否适合介入治疗。”

　　而有些冠心病患者冠脉造影检查血管狭窄程度并不严重，但经常胸闷胸痛，服药后或休息片刻之后能自行缓解，却又担心会发生急性心肌梗死，这种情况到底要不要装支架呢？

　　对此，王长谦教授表示，稳定型冠心病患者是否需要做介入治疗，医生一般都会比较慎重，需要考虑以下两点。

　　1.血管狭窄程度

　　根据临床研究证据表明，血管直径狭窄超过80%，就会引起心肌缺血。50%以下狭窄一般不会引起心肌缺血，而50%~80%之间的狭窄可能会引起心肌缺血。如何确定是否出现了心肌缺血呢？王长谦教授表示：“可以根据同位素心肌显像、平板运动心电图显示的缺血部位与冠脉造影检查结果是否符合来判断。如果符合就说明病变血管的狭窄已经造成心肌缺血了；如果不符合，可以进一步做血管内超声、血管内OCT光学相干断层显像等更加精确地判断血管狭窄程度。”总之，对于稳定型冠心病患者，只有在心外膜主要冠状动脉严重狭窄的情况下，才会考虑介入治疗或搭桥手术，降低患者的死亡率。如果造影检查发现血管直径狭窄达到80%以上，就符合介入治疗的指征了；血管直径狭窄在50%~80%之间，则需结合上述无创检查或血管内影像检查来判断，是否有必要做介入治疗；50%以下的狭窄则没有必要做介入治疗。

　　2.病变血管的重要性

　　血管供血范围不一样，堵塞后的风险也不一样。王长谦教授说：“这就好比家里的一个水龙头堵住跟小区内某根水管堵住，影响范围完全不一样。”所以堵塞血管的重要性也是判断是否需要装支架的重要指征之一。一般而言，越是靠近主支血管近端的堵塞影响越大，越是靠近远端的血管堵塞影响越小。所以，冠状动脉关键部位的病变，如果血管内超声或OCT检查提示存在斑块破裂或易损斑块特征，即使血管狭窄程度没有达到介入治疗的标准，有时也可以考虑介入治疗。

　　球囊、支架怎么选？

　　目前，冠心病介入治疗的方式也有多种选择，包括球囊、支架等。

　　经皮冠状动脉扩张成形术（PTCA）：将未充气的球囊通过金属丝经血管送入冠状动脉狭窄部位，然后利用体外充气泵通过导管给球囊充气，球囊膨胀后就会将斑块、血凝块等病变压向血管壁，最后再撤出球囊。这时堵塞的血管已被撑开，管腔内的血液也可以顺畅地流通了，症状随之缓解。

　　但是王长谦教授坦言，PTCA存在两大问题：第一，球囊膨胀虽然将管腔扩张了，但同时也可能将斑块压破了，从而激活凝血机制，血栓形成的风险很高。第二，球囊撤出后原先被撑开的血管失去支撑，可能会塌陷造成再次堵塞，从而引起急性心肌梗死。PTCA术后半年内再次发生狭窄堵塞的几率为40%~50%。

　　冠状动脉支架植入术：在PTCA技术基础上，将网状支架经血管送入冠状动脉病变部位，然后撑开支架固定在血管壁上。常见的支架有以下三种——

　　裸金属支架：将金属支架植入冠状动脉病变部位后，通过口服双抗（两种抗血小板药物）药物控制血栓形成的风险。但是，由于病变部位的内膜增生问题得不到解决，裸金属支架植入后1年内发生再狭窄的风险仍有30%~40%。

　　药物涂层支架：在裸金属支架上粘贴药物涂层，将药物“藏”在支架上，支架植入血管后，药物在血管内缓慢释放，发挥抑制内膜增生的作用，植入术后再狭窄的发生率被控制在5%以下。

　　可降解支架：金属支架毕竟是异物，而且不像血管一样具有弹性，留在体内或多或少会产生一些影响。采用生物可降解材料制成的支架，在血管内完成“使命”后，2~3年完全降解，不再对机体产生任何影响，此时血管再堵塞的风险也已明显下降。但目前研究发现，与药物涂层支架相比较，可降解支架3年内发生局部血栓的风险更高，其安全性还需进一步改善，使用时必须遵循严格的3P使用原则。王长谦教授认为，目前尚不建议在主干、近端血管等关键部位使用。

　　药物球囊扩张术：冠脉介入治疗后的再狭窄，是冠心病治疗的一大难题。王长谦教授介绍说，对于再狭窄者，可以通过球囊带药的方式，扩张血管的同时将防止内膜增生的药物留在血管壁上，缓慢释放发挥长期治疗作用。有些患者经常会有胸闷、胸痛的症状，但冠状动脉病变部位并非在致命部位，病变球囊扩张预处理后评估急性闭塞风险较低时，也可以考虑药物球囊介入治疗。

　　本文作者为上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科学科带头人王长谦教授