医有所保民有所依——我市医保部门推进医疗保障工作纪实

　　持续推进全民参保计划，参保人员的保障水平不断提高；不折不扣落实医保扶贫政策，有效防止“因病致贫、因病返贫”；积极推进落实药品医用耗材集中带量采购和使用，切实减轻患者就医用药负担；加强医保基金监管，管好用好群众“救命钱”；不断提高医疗保障管理服务水平，让参保人员享受到更多实惠和便利……

　　医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。近年来，我市医保部门始终坚持以人民为中心，坚持监管与服务相结合，积极推动各项医疗保障政策落到实处，持续深入推进医疗保障制度改革，努力书写人民满意的医保答卷。

　　持续推进全民参保　不断提升保障水平

　　“2021年度城乡居民医保缴费期延长了，到2月25日。”进入今年2月以来，许多人相互转告这一好消息。听闻此消息，一些之前错过缴费时间的居民十分欣喜，抓住最后的缴费时段去缴费参保。

　　推进全民参保计划，提高基本医保参保质量，保障参保人员权益。2020年，医保部门协同税务部门持续推进全民参保计划，全市参加基本医疗保险的人数达到121.31万人，其中，城镇职工参保人数为38.57万人，城乡居民参保人数为82.74万人，参保率稳定在98%以上，基本实现法定人群参保全覆盖。

　　城乡居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分。居民个人缴费少，财政补助多，居民受益多。2018年城乡居民医保制度整合以来，市政府连续3年将提高城乡居民医保财政补助标准列为为民办的实事之一，市财政累计投入13053万元，居民医保待遇得到有效保障。与此同时，2019年12月1日起，我市城乡居民高血压糖尿病门诊用药纳入医保，截至2020年底，已有118584名患者受益，医保基金支付387.9万元，占到符合政策报销范围总费用730.62万元的53%。普惠性医保政策让参保群众获得感持续增强。

　　精准施策医保扶贫　不让“病根”变“穷根”

　　“感谢党和政府，医保政策真是好，孩子看病报销了不少费用，给俺这个家庭减轻了很大负担。”近日，盂县南娄镇的赵师傅，说起医保扶贫政策带来的好处，忍不住地夸赞。赵师傅家是建档立卡贫困户，2019年11月至2020年4月，赵师傅的孩子身患重病，在省里的一所医院住院治疗，发生医疗费用27.5万元。巨额的医疗费用对这个家庭来说是沉重的经济负担，而医保扶贫政策却为这个家庭带来了福音。经过基本医保基金支付、大病保险支付、补充保险支付，最终个人实际自付部分为1.3万元，实际报销比例达到95.27%。这是我市医保扶贫工作的一个实例。

　　不让“病根”变“穷根”。2020年，按照市委、市政府“不让一户困难家庭、一个困难群众在全面小康路上掉队”的脱贫攻坚要求，我市各级医保部门坚持精准扶贫、精准施策、精准脱贫策略，确保了农村建档立卡贫困人员参保率达到100%；不折不扣落实“三保险、三救助”医保扶贫政策，实现了农村建档立卡贫困人口省内定点医院住院医疗费综合报销比例平均达到90%的目标，医保脱贫攻坚任务如期完成。

　　此外，为保障身患24类重特大疾病且病情处于晚期的重点救助对象和建档立卡贫困人口能够及时享受一次性大病关怀救助政策，医保部门对在市域内二级及以上定点医院住院救治、符合救助条件的晚期患者实行“一站式”即时结算，切实提高一次性大病关怀救助效能。与此同时，2019年医疗救助职能划转医保部门以来，医疗救助基金还资助其他各类困难人员参保139212人次，资助金额3267万元；惠及困难人员就医23549人次，减轻医疗费负担6889万元。

　　落实集中带量采购使用 降价惠民成效显著

　　集中带量采购，药品、医用耗材降价，广大患者受益。市民李师傅便是一位受益者。李师傅做了心脏支架手术，需长期服药，每个月都要去医院买药。“我吃的药中有一种叫硫酸氢氯吡格雷片（波立维），是一种原研药（进口药），以前买一盒108元，现在一盒只需要17.81元，我每天都得吃，按一年365天算，现在一年可以节省4700多元。”李师傅说，“国家政策好，就这一种药，一年就给我这样的患者省了不少钱。”

　　推进药品、医用耗材集中带量采购和使用，是进一步降低药品、医用耗材的价格和医疗机构运行成本，减轻患者看病就医负担，节约医保基金，有效推进“三医”联动，提高医疗保障水平的重要举措。医保部门全力推进药品、医用耗材集中带量采购政策落实，切实降低参保人员医药费负担，全市所有公立医疗机构全面执行国家、省局组织的药品耗材集采结果。目前，我市已落地执行国家组织集采的3批次112个品种药品中选结果，3批药品价格平均降幅分别达59%、53%、53%。今年1月1日起，落实国家组织冠脉支架集采价格，支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右。落地执行省级集采的19个品种药品和冠脉支架、人工晶体集采结果，两种耗材平均降幅分别为52.98%、46.4%；落地使用省级新冠病毒相关检测试剂集采中选产品，最高降幅63.7％。

　　此外，我市还稳步推进市级组织的医用耗材集中带量采购工作，我市首批组织集采的4个品种医用耗材集采结果已在联盟医疗机构落地实施，涉及的4个品种医用耗材平均降幅63.17%，单品最大降幅为86.04%；我市与大同、朔州市际联盟开展的首批低值医用耗材集采结果已于今年2月1日落地执行，我市参加的两种耗材平均降幅40.52%。目前，国家组织首批25个品种药品集采和使用工作落地我市已经1年时间，涵盖心血管、抗***、抗菌类、精神疾病类用药，为参保群众减负和节约医保基金约3100万元。

　　加强医保基金监管 提升医保服务水平

　　2020年，我市医保部门查处违规定点医药机构430家，媒体公开曝光典型案例26例，向同级纪检监察部门移交案件线索34条，追回违规金额4732万元。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，我市医保部门始终把基金监管作为首要任务，持续加强基金监管，致力防控医保基金风险。去年，为全面贯彻国家、省关于打击欺诈骗保的相关要求，医保部门建立健全医保基金监管工作机制，会同市卫健、公安、市场监管等部门成立“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导组”，出台欺诈骗保行为举报奖励暂行办法，配合省局开展飞行检查，组织打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保基金智能监控，实施监督检查全覆盖，持续深化专项治理，保持了打击欺诈骗保高压态势。

　　2020年新春伊始，新冠肺炎疫情突如其来。面对疫情，我市医保部门积极应对，严格抓好基金保障、结算方式、经办服务、药品耗材采购等方面政策落实，及时向定点医疗机构预付医保基金610万元，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响收治；对门诊大额疾病用药、特殊药品门诊用药，以及城乡居民高血压、糖尿病门诊用药一次购买量放宽至3个月；全面落实阶段性减免医保费政策，为全市1662户企业减负10125万元，全力支持企业复工复产；推行医保“少见面、网上办”12条便民举措，切实保障了参保人员的权益，为参保人员带来了便利。

　　与此同时，医保部门以市一院为试点医院，创新开展“互联网+医保门诊大额疾病线上服务”试点工作。对参加我市城镇职工医保和城乡居民医保的人员中患有糖尿病合并症、高血压三级极高危，或者同时患有以上两种疾病的门诊大额疾病患者，开展线上就诊购药和报销结算。在全省范围内率先迈出“在线医患联动、医保在线报销、定点医药机构送药***”三医联动新步伐，开启了我市“三医”高效联动新模式。截至2020年底，全市符合条件的门诊大额疾病患者线上备案2021人，通过“互联网＋医保门诊大额疾病线上服务”平台办理业务1919人次，定点药店工作人员实际***配送药品1881次，涉及费用90.89万元，医保基金支付54.85万元，实现了患者足不出户即可享受居家诊疗购药和结算。此项试点工作在国家医保局开展的医保经办精细化管理服务典型案例评选中获得优秀奖，是我省唯一获奖案例。

　　异地就医直接结算更便捷。我市全面实现所有参保人员异地就医即时结算。参保人员异地就医可通过“山西医保”微信公众号、“国家异地就医备案”微信小程序实现线上备案。

　　全力推进医保支付方式改革，助推“三医”联动。为进一步提高有限医保基金使用效率，降低患者医疗费负担，我市全面推行“总额预算、打包付费”的支付方式改革。同时，生育医疗费用全面推行以按病种付费为主、按人头和项目付费为辅的支付方式，实施日间手术的228个病种在三级医疗机构纳入按病种付费管理，基本形成以“总额预算、打包付费”为主，按病种、人头以及项目付费为辅的多元复合式支付方式。持续推进付费改革试点，2020年11月，我市入选“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点城市，是此次全省唯一入选的全国试点城市，努力在探寻基金使用效能最大化上蹚出新路。

　　此外，去年，市医保局以全市医保系统深入开展行风建设为契机，出台医疗保障经办政务服务事项清单，在服务窗口和“阳泉医保”微信公众号发布经办业务“一事一码”办事指南；开通医保电子凭证激活服务，参保人员可以凭手机里的医保电子凭证就医购药，此项工作目前累计涉及用户达37.8万。市、县医保经办机构全面实行“好差评”制度，以评促改、以评促建；市本级经办机构接入全市“12345”咨询平台，为服务我市参保群众及医保政策宣传提供了一条更为便捷的渠道；窗口人员实行亮明身份、亮明承诺、亮明事项“三亮明”服务，落实一次性告知制、首问负责制，让群众办事更加透明高效、舒心顺心，也促进干部队伍能力素质明显提升，服务作风显著改善，人民群众满意度不断提高。

　　医有所保，民有所依。我市医保部门用一张张医保待遇清单、一笔笔医保改革红利、一项项医保便民举措，交出了一份温暖人心的民生答卷。（马晓华 刘俊英）

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