守好群众的看病钱救命钱开发区在行动

为进一步规范门诊慢性病定点医药机构医疗服务行为，切实保障医保基金安全，根据荆州市医疗保障局下发的关于《开展门诊慢性病专项检查的通知》以及媒体曝光镇江市骗保案中医保门诊管理风险环节，开发区人社服务中心高度重视，迅速成立专班，对辖区内开通门诊慢性病待遇定点医药机构以及纳入门诊慢性病待遇管理的3040人在2019年1月-2021年12月期间的门诊慢性病结算信息进行梳理排查。

此次专项检查主要针对定点医药机构是否存在药品超病种限制条件、超剂量结算情况；是否存在违规留存、盗刷、代刷参保人员社会保障卡的情形；是否执行医保部门制定的慢性病药品价格政策等问题。梳理排查分三步开展：

（一）数据筛查。通过提取近三年门诊慢性病结算数据，主要侧重于报销金额逐年增长、肾透析、特殊身份慢性病待遇享受等情况，提取可疑线索。做到问题精准，目标明确。

（二）现场核查。针对药店购药次数频繁、购药量多、品规多的情况进行现场核实与入户走访，通过查看购买记录、对照进货单、纸质或电子处方，了解购药渠道，确保药品质量安全。

（三）电话回访。针对近半年来未发生慢性病待遇的情况，了解未发生待遇的原因，建立***管理台账。了解辖区内73名特殊身份肾透析患者享受慢性病待遇情况，并详细解读最新政策。同时核查慢性病对象的生存状态，排查是否存在死亡后继续发生待遇情况。

此次排查发现，辖区内部分两定医药机构存在慢性病建档资料不全问题；272名慢性病待遇患者近半年未产生结算数据。因年纪大行动不便，而选择在就近非慢性病定点药店购药；个别医疗机构未核对身份信息，导致参保患者死亡后家属继续使用其居民医保门诊待遇。

下一步，开发区人社服务中心将继续加大日常巡查与监管力度。以此次专项行动为依托，结合日常检查、大数据分析，及时发现问题，及时纠正问题；加强全市定点医药机构互认互通政策的宣传，让群众知晓可就近在定点医药机构购药，解决群众购药难问题；加大问题惩处力度，发现一起，查处一起，以“零容忍”的态度和决心，守好群众的“看病钱”“救命钱”，营造“不敢骗、不想骗、不能骗”和自觉维护医保基金安全的良好氛围。