关于龙华街道壹成未来花园工程413高坠死亡事故的调查报告

　　2019年4月13日9时34分许，龙华街道壹成未来花园工程发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，市住房和建设局、区应急管理局、群团工作部（工会）、市公安局龙华分局、龙华街道办事处等部门相关人员组成的事故调查组，并邀请区监委派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　现公布事故调查报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故工程概况

　　壹成未来花园工程，地址位于龙华区人民路与工业西路交汇处，总建筑面积为588940.67平方米，合同价格约108631万元。该工程为市报建项目，是壹成中心3个在建工程之一（13号地块、9号地块和7号地块），发生事故的7号地块（壹成未来花园）共分为4个工区（1区、2区、3区、4区），1区为事故发生区域，截止事故发生时，该工程裙楼结构施工已完成，塔楼处于主体施工阶段。

　　（二）事故相关单位概况

　　1.建设单位：深圳市鸿荣源实业有限公司（以下简称“鸿荣源公司”），住所：深圳市龙华新区龙华街道东环一路西侧陇华公司工业区F栋一层106A；法定代表人：姚如忠。

　　2.施工单位：中建三局第一建设工程有限责任公司，住所：武汉市东西湖区台商投资区东吴大道特1号；法定代表人：吴红涛；建筑业企业资质证书编号：D142002805；有效期：2020年12月09日。安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许可字〔2005〕000001。壹成未来花园工程实际管理单位为中建三局第一建设工程有限公司深圳分公司（以下简称中建三局一公司深圳分公司），经营场所：深圳市罗湖区建设路29号南方证券大厦AB栋17层；负责人：王小林。

　　3.监理单位：深圳市建力建设监理有限公司（以下简称“建力监理公司”），住所：深圳市福田区梅林街道北环路梅林多丽工业区厂房3栋第2层201房；法定代表人：徐崇福；监理资质证书编号：E114009455-4/3；有效期：至2019年09月12日。

　　4.劳务单位：广州市鑫天建筑劳务分包有限公司（以下简称“鑫天劳务公司”），住所：广州市增城新塘镇荔新十二路96号12栋101号；法定代表人：郭永杰；建筑业企业资质证书编号：D34404817，有效期：至2021年03月10日；安全生产许可证编号：（粤）JZ安许可字〔2016〕000335。

　　（三）事故相关人员情况

　　1.蒋武，男，35岁，广东深圳人，身份证号码：429****9840928XXXX，中建三局一公司深圳分公司执行总经理，分公司实际负责人，全面负责深圳分公司日常运营管理。

　　2.饶威，男，35岁，湖北黄石人，身份证号码：420****9841129XXXX，中建三局一公司深圳分公司分管生产副总，负责公司安全、质量、投诉等工作。

　　3.柯志强，男，44岁，湖北黄石人，身份证号码：330****9751217XXXX，中建三局一公司深圳分公司安全总监。

　　4.宋承骞，男，55岁，湖北荆门人，身份证号码：413****9***1102XXXX，中建三局一公司深圳分公司员工，壹成中心13号地块工程执行经理。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　5.江霄，男，31岁，湖北武汉人，身份证号码：522****9880921XXXX，中建三局一公司深圳分公司员工，壹成未来花园工程执行经理，项目实际负责人。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　6.苏岗，男，34岁，广东深圳人，身份证号码：429****9850713XXXX，中建三局一公司深圳分公司员工，壹成未来花园工程名义项目经理，实为该工程3区负责人。

　　7.赵利波，男，50岁，广东深圳人，身份证号码：420****9690507XXXX，中建三局一公司深圳分公司员工，壹成未来花园工程副经理。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　8.严立飞，男，47岁，广西岑溪人，身份证号码：452****9720612XXXX，壹成未来花园工程监理总监。

　　9.何亮，男，27岁，湖北黄冈人，身份证号码：421****9920704XXXX，中建三局一公司深圳分公司员工，壹成中心13号地块工程安全员。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　10.郑培锋，男，28岁，广东深圳人，身份证号码：445****9910530XXXX，中建三局一公司深圳分公司员工，壹成未来花园工程园林施工员。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　11.高朋朋，男，27岁，河南驻马店人，身份证号码：412****9910521XXXX，中建三局一公司深圳分公司员工，壹成未来花园工程施工员。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　12.郑海雄，男，32岁，湖北老河口人，身份证号码：420****9870824XXXX，壹成未来花园工程施工员。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　13.陈国建，男，30岁，福建莆田人，身份证号码：350****9890430XXXX，鑫天劳务公司生产经理。5月9日被公安机关刑事拘留。

　　14.杨九华，男，38岁，重庆合川人，身份证号码：510****9810824XXXX，鑫天劳务公司员工，壹成未来花园工程普工工长。4月14日被公安机关刑事拘留。

　　（四）事故单位伪造事故现场情况

　　4月13日11时许，江霄授意赵利波在项目部生活区（即雷祐生活区）伪造一个非生产安全事故事发现场，并安排陈国建带两名工人去配合赵利波做好此项工作，同时宋承骞又安排何亮去雷祐生活区配合赵利波。陈国建根据赵利波要求，安排杨九华和刘兵参与伪造雷祐生活区事故现场。派出所人员到达现场时，郑培锋带民警指认雷祐生活区假事故现场。龙华区应急管理局事故调查人员将陈国建、张清平带回单位问询，两人均隐瞒事故真相作伪证。4月13日晚，江霄感觉该现场存在漏洞，4月14日，又把5号地块裙楼作为第二个假事故现场，并安排高朋朋配合郑海雄向民警指认5号地块裙楼现场。

　　（五）事故工程安全管理情况

　　经查：

　　1.工程建设单位鸿荣源公司成立了项目部，明确了安全管理人员，编制有《工程安全文明施工管理规定》，按时向施工单位支付了安全文明管理措施费，将工程发包给有资质的施工单位、监理单位，每月组织监理和施工单位开展工程质量和安全检查，并对发现的问题进行了督促整改。

　　2.工程施工单位中建三局一公司（工程实际实施单位为中建三局一公司深圳分公司），成立了壹成未来花园项目部，有项目安全文明施工管理制度、安全操作规程、预防高处坠落安全专项施工方案等安全管理文件，组织开展了三级安全教育、安全培训和安全技术交底等工作，每天开展施工安全巡查。存在问题：

　　（1）事故风井口处无明显警示标志，作业工人及现场安全管理人员均不知晓事发位置为风井水平防护盖板，其下方是孔洞，以为是浇筑楼板。

　　（2）壹成未来花园工程登记的项目负责人与实际负责人不符，项目实际负责人江霄无一级建造师资格证书，不具备担任大型工程项目经理的条件。

　　（3）壹成未来花园工程无专职安全主任履职。

　　3.工程监理单位建力监理公司任命了监理总监，编制了安全生产监理制度，监理日志、验收记录、施工方案审批等记录齐全。但未严格履行监理职责，未发现项目实际负责人未持证上岗、安全主任不在岗履职的问题，未发现风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。

　　4.工程主管部门深圳市建筑工程质量安全监督总站自对该事故发生项目主体工程监督以来，截至2019年4月16日，共计监督检查19次，监督频率约1-2次/月。累计签发执法文书27份，其中监督意见书1份，责令整改通知书15份，责令停工通知书4份，红色警示企业1家，人员1名，黄色警示企业1家。

　　（六）事故善后处理情况

　　鑫天劳务公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿死者家属118万元人民币，赔偿款项已全部支付到位。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2019年4月13日，普工工长杨九华安排曾某元到1区E栋5楼打混凝土渣。曾某元完成工作后，杨九华又安排其到1区E栋4楼夹层打落地灰和混凝土渣。9时34分许，曾某元在事故风井口内用小电镐打混凝土渣时，脚下地面突然坍塌坠落，击穿二楼水平防护盖板后，坠落至1楼。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，普工班领班刘兵和工友钱友碧赶往一楼坠落点对曾某元实施救援，刘兵拨打了120急救电话。9时45分许，120救护人员到达事故现场，将曾某元送往龙华人民医院救治。11时许，曾某元经医院抢救无效后死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员赶往坠落点对伤者实施救援，并拨打了120急救电话，并将伤者送往医院救治。4月13日11时22分许，区应急管理局接到区卫生健康局和市公安局龙华分局通报的事故信息后，立即组织本局和龙华街道安监工作人员赶赴现场，开展应急处置并调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者曾某元，男，54岁，四川遂宁人，身份证号码：510****9650222XXXX。居民死亡医学证明（推断）书（编号：4403***********35）证明曾某元的死亡原因为高坠。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成的直接经济损失约118万元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　风井口水平防护盖板表面铺盖有混凝土渣，难以辨识混凝土渣底部为盖板和孔洞，风井口处无明显警示标志。曾某元在风井口盖板上使用电镐打凿混凝土渣，电镐打凿形成的冲击力致使水平防护盖板端头脱落，导致盖板翻转掉落，曾某元随之坠落，击穿2楼水平防护后，坠落至1楼地面。

　　（二）间接原因

　　1.中建三局一公司深圳分公司未落实企业生产安全主体责任，隐患排查治理不到位，未采取有效技术和管理措施，未及时发现并消除风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。

　　2.建力监理公司未严格履行监理职责，未及时发现项目实际负责人未持证上岗、安全主任不在岗履职；未发现风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。

　　3.蒋武作为中建三局一公司深圳分公司实际负责人，全面负责深圳分公司日常运营管理，未有效督促、检查安全生产工作。

　　4.柯志强作为中建三局一公司深圳分公司安全总监，未有效检查安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

　　5.江霄作为壹成未来花园工程实际负责人，未取得一级注册建造师资格证书，不具备担任大型工程项目负责人资质条件；未采取有效技术、管理措施，未及时发现并消除风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。

　　6.赵利波作为壹成未来花园工程项目副经理，负责事故发生区域的施工和管理，未采取有效技术、管理措施，未及时发现并消除风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。

　　7.壹成未来花园工程项目经理苏岗，名义上担任壹成未来花园工程经理，实为该项目3区负责人，履行项目负责人法定职责不到位。

　　8.壹成未来花园工程监理总监严立飞，未严格履行监理职责，未及时发现项目实际负责人未持证上岗、安全主任不在岗履职；未发现风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　1.事故责任单位

　　（1）中建三局一公司深圳分公司伪造事故现场，谎报生产安全事故。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）第四条第一款的规定。建议由龙华区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）第三十六条的规定进行行政处罚。同时未落实企业生产安全主体责任，隐患排查治理不到位，未采取有效技术和措施，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》三十八条的规定，应对事故发生负主要责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚，并由深圳市住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条规定对其进行处理。

　　（2）建力监理公司未严格履行监理职责，未及时发现项目实际负责人未持证上岗、安全主任不在岗履职；未发现风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。其行为违反了《建设工程安全管理条例》第十四条的规定，建议由深圳市住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条规定对其处理。

　　2.事故责任人员

　　（1）江霄作为壹成未来花园工程实际负责人，未取得一级注册建造师资格证书，不具备担任大型工程项目负责人资质条件；未采取有效技术、管理措施，未及时发现并消除风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由公安机关处理。另江霄组织人员伪造事故现场，指使相关人员作伪证，谎报生产安全事故。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）第四条第一款规定，建议由龙华区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）第三十六条规定进行行政处罚。

　　（2）赵利波作为壹成未来花园工程副经理，负责事故发生区域的施工和安全管理，未采取有效技术、管理措施，未及时发现并消除风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由公安机关处理。另赵利波组织人员伪造雷祐生活区事故现场，指使他人作伪证，谎报生产安全事故。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）第四条第一款规定，建议由龙华区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）三十六条的规定进行行政处罚。

　　（3）壹成中心13号地块工程执行经理宋承骞，参与组织伪造雷祐生活区事故现场，意图隐瞒事故真相。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第三百一十条规定的包庇罪，建议由公安机关处理。

　　（4）壹成未来花园工程施工员郑海雄，参与伪造雷祐生活区事故现场，将事故发生位置指向雷祐生活区假事故现场，意图隐瞒事故真相。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第三百一十条规定的包庇罪，建议由公安机关处理。

　　（5）壹成中心13号地块工程安全员何亮，参与伪造雷祐生活区事故现场，意图隐瞒事故真相。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第三百一十条规定的包庇罪，建议由公安机关处理。

　　（6）壹成未来花园工程园林施工员郑培锋，指认假事故现场，意图隐瞒事故真相。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第三百一十条规定的包庇罪，建议由公安机关处理。

　　（7）壹成未来花园工程施工员高朋朋，指认假事故现场，意图隐瞒事故真相。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第三百一十条规定的包庇罪，建议由公安机关处理。

　　（8）鑫天劳务公司生产经理陈国建，参与伪造雷祐生活区事故现场、作伪证，将事故发生位置指向雷祐生活区假事故现场，意图隐瞒事故真相。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第三百一十条规定的包庇罪，建议由公安机关处理。

　　（9）鑫天劳务公司驻壹成未来花园工程普工工长杨九华，参与伪造雷祐生活区事故现场。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第三百一十条规定的包庇罪，建议由公安机关处理。

　　（10）蒋武作为中建三局一公司深圳分公司实际负责人，全面负责深圳分公司日常运营管理，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定，应对事故发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定进行行政处罚。

　　（11）饶威作为中建三局一公司深圳分公司分管生产副总经理，负责公司安全、质量等工作。在事故发生当天即知晓伪造事故现场的事实，未及时制止，默许了相关人员伪造事故现场的行为，意图谎报事故。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）第四条第一款的规定。建议由龙华区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）三十六条的规定进行行政处罚。

　　（12）柯志强作为中建三局一公司深圳分公司安全总监，未及时发现并消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定，应对事故发生负管理责任。建议由深圳市住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条的规定对其进行处理。

　　（13）壹成未来花园工程项目经理苏岗，履行项目负责人法定职责不到位。其行为违反了《建设工程安全管理条例》第二十一条第二款。建议由深圳市住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条的规定对其进行处理。

　　（14）壹成未来花园工程监理总监严立飞未严格履行监理职责，未及时发现项目实际负责人未持证上岗、安全主任不在岗履职；未发现风井口无明显警示标志和电镐打凿会导致盖板翻转坠落的事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，应对事故的发生负监理责任。建议由深圳市住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条的规定对其进行处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）责令中建三局一公司深圳分公司深刻吸取事故教训，组织召开事故警示会，提高安全意识，防范生产安全事故发生。全面开展事故隐患排查，逐条落实整改。强化施工现场安全管理，加强管理人员在岗履职管理，确保安全管理不留漏洞。发生生产安全事故，要及时上报政府主管部门。

　　（二）建力监理公司要深刻吸取事故教训，严格审核项目管理人员资质和履职情况，及时发现事故隐患，督促施工方抓好整改，确保施工安全。

　　（三）住建部门要加强在建工程的安全监督管理，督促各施工单位依法依规开展施工作业，严查项目管理人员未持证上岗或者不在岗、不履职行为，压降建筑领域生产安全事故。

　　龙华街道壹成未来花园工程“4·13”高坠死亡事故调查组

　　2019年6月28日