广州市白云区白云湖街526其他伤害一般事故调查报告
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于2022年04月10日发表
2021年5月26日8时许，位于广州市白云区白云湖街夏茅军民街8号的广州泽霆包装实业有限公司发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，1人受伤。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）的有关规定，经区政府批准，由区应急管理局牵头，组织区公安分局、区市场监管局、区总工会、白云湖街道办事处等单位人员成立了广州市白云区白云湖街“5·26”其他伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），对此事故进行调查，同时聘请了相关方面专业的3名专家组成专家组参与，对事故原因进行技术鉴定分析。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、技术鉴定、询问调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任单位、责任人员的处理结果和事故防范及整改措施。
经调查认定，广州市白云区白云湖街“5·26”其他伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）涉事单位及个人基本情况。
1.广州泽霆包装实业有限公司（以下简称“泽霆公司”），事故发生单位，住所：广州市白云区白云湖街夏茅军民街8号1楼（自主申报），类型:有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：郝红梅，统一社会信用代码：91440101MA5D70W0X5,营业期限：2020年04月10日至长期，经营范围：造纸和纸制品业。
2.广州展图鞋业有限公司（以下简称“展图公司”），泽霆公司经营场所出租方、简易升降机建设单位和维护保养单位，住所：广州市白云区石井街夏茅村二社工业区自编1号，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：杨鑫，统一社会信用代码：9144***********57D，营业期限：2010年5月24日至长期，经营范围：皮鞋、毛皮、羽毛及其制品和制鞋业。
3.广州市白云区白云湖街夏茅村第二经济合作社（以下简称“夏茅村二社”）广州市白云区白云湖街夏茅军民街8号的地块出租方，住所：广州市白云区白云湖街夏茅村。类型：集体经济，法定代表人：廖健聪，统一社会信用代码：N1440111X184651219，成立日期：1985年1月1日，有效期限：2019年9月11日至2029年9月10日。
4.陈柏楦，男，55岁，广东省普宁市人，广州市白云区白云湖街夏茅军民街8号物业出租方。
5.郝红梅，女，30岁，四川省渠县人，泽霆公司法定代表人兼总经理、主要负责人。
6.廖世昌，男，44岁，江西省赣州市人，泽霆公司车间主管，负责生产车间的全面工作，在事故中因颅脑损伤死亡。
7.鲁清明，男，59岁，湖北省浠水县人，泽霆公司工人，在事故中受伤。
（二）涉事物业基本情况。
事发地点位于广州市白云区白云湖街夏茅军民街8号，该处土地原为石井街（现白云湖街）夏茅村二社所有，土名：夏茅村二社刘屋岭。2008年，陈柏楦向夏茅村二社租赁该处土地，面积约5000平方米，建成厂房后用于出租。将厂房出租给郑涛，后郑涛将厂房全部转让给杨鑫用于展图公司经营场所。2019年和2020年，杨鑫分三次将广州市白云区白云湖街夏茅军民街8号自编一号楼的1楼和3楼出租给何帅（泽霆公司法定代表人郝红梅丈夫）。
（三）现场勘查情况。
1.事故现场地点位于广州市白云区白云湖街夏茅军民街8号一栋三层的厂房（自编一号楼）东侧楼房简易升降机，货厢停在一楼；泽霆公司租赁该厂房的一楼和三楼，二楼为展图公司仓库。展图公司负责管理简易升降机的维护保养。
2.一楼简易升降机门口（图1）：门外的地面上有一摊血迹（为法医将死者尸体移至此处做勘验检查的位置），一楼层门为不锈钢折叠推拉门，未设置机械锁定装置，也未设置电气联锁机构，货厢停靠在一楼，货厢内（图2）的地面靠左侧有一摊血迹（为死者坠落位置），货厢内靠里的地面有一只男式凉鞋。
货厢（图2）的框架为槽钢焊接而成，外形尺寸为：2.4m*2.1m*2.1m，底板为花纹钢板，底板下沉，与一楼地面的高差较大；货厢进出货物口未设货厢门，货厢另外靠井道的三面侧壁用木夹板围蔽，货厢顶部的1m*0.6m检修口（图3）打开，未封闭，顶部其他部分除框架外也是用木夹板围蔽，非刚性结构；货厢顶部中间位置焊接有一块高出顶面的钢板，钢板中间开有一个椭圆孔（图4），孔附近空悬着一根环链及吊钩，吊钩上无防脱钩装置（图5），吊钩已经完全脱离货厢顶部的钩挂孔，吊钩呈自然垂落状态；货厢进出货物口侧的上横梁的左侧下边缘处有明显的磨损脱漆痕迹、露出金属底色，呈新金属的光亮，个别地方还有黑色油泥类脏物粘附，上横梁的左侧上边缘处有类似鞋印的痕迹。简易升降机的操作面板（图6）（标有1、2、3字样的按钮和一个急停开关）设在一楼层门外右侧，该操作面板已局部松脱，露出面板下的电路板等部件。
3.二楼简易升降机门口：二楼货物口钢板折叠层门全开，井道无遮挡（图7）；该层门无机械锁定装置，也无电气联锁机构，层门下部空悬、可轻易用手向井道内方向推离，且间隙很大；从二楼层门口往井道里看，可看到井道内有导轨，货厢顶部有一检修口盖板放置一边，进出货物口对面井道砖墙与货厢顶之间的空隙里卡着一台手动叉车，叉车表面喷涂黄色油漆，叉车外露的一支伸长臂的底板上有明显的划伤，黄色油漆脱落露出一长条的金属本色；货厢顶上有一只男式凉鞋。查看二楼简易升降机门口的地面，可看到简易升降机门口、井道边的金属焊接条（地坎）的外边缘上多处有黄色物质，颜色与货厢顶处的叉车上的黄色类同。
4.三楼简易升降机门口：三楼简易升降机门为不锈钢折叠推拉门（图8），无机械锁定装置，也无电气联锁机构；简易升降机门口中间地面，焊接了一块长约1.5米不锈钢板，人为地阻止折叠推拉门不能拉合，使层门只可在左侧移动约500mm宽，另外右侧约1500mm宽的进出货口及井道深坑无遮挡。从三楼层门口往井道里看的情形与从二楼看基本类同。
5.设在楼顶的简易升降机机房（图9）：机房未设门锁，人员可随易进入；机房内部杂乱，地板上的开孔较大，未设防护；简易升降机的驱动装置为环链电动葫芦，其电机的端盖拆除已久、放置在地面，表面有大量灰尘；驱动电机未接地；墙上的电箱门无锁。
6.现场未见张贴有简易升降机的产品标牌、操作规程和安全使用须知。
二、事故经过、应急救援处置评估、善后及直接经济损失等情况
（一）事故经过。
2021年5月26日上午8时许，泽霆公司车间主管廖世昌和工人鲁清明一起用手动叉车将生产用的货物（面纸）运至一楼简易升降机门口，准备通过简易升降机将其搬运至三楼，当廖世昌按下操作按钮等候简易升降机下来的时候，旁边路过的人称，简易升降机在二楼被卡住不能下降，于是两人前往二楼了解情况。两人来到二楼发现有一台手动叉车翻转卡在简易升降机货厢里面，在廖世昌的指挥下，两人准备一起把手动叉车从里面拉出来。当时廖世昌站在简易升降机层门的左侧、鲁清明站在层门的右侧，二人用力去拉手动叉车，在拉动之后，被卡住的货厢突然坠落，发出“轰”的一声巨响，手动叉车被甩到货厢顶里部边缘，廖世昌随手动叉车一起被甩进简易升降机井道，随后被甩到货厢顶的检修口上方并穿过检修口坠落到货厢内地板上受伤，头部出血；在货厢突然坠落的同时，鲁清明被手动叉车反弹到二楼简易升降机门口的楼道上受伤。
（二）应急救援处置、评估及善后情况。
事故发生后，位于车间三楼的泽霆公司工人李海龙（男，31岁，四川省渠县人）听到响声后赶去了解情况，发现鲁清明倒在二楼简易升降机门口楼道，廖世昌躺在一楼货厢里，李海龙立即拨打120，并向厂长柏雪峰（男，30岁，四川省渠县人）报告情况，8时18分许，柏雪峰赶到现场后拨打110报警，120医护人员到达现场后进行抢救，发现鲁清明受伤，而廖世昌已无生命体征，医护人员随后将鲁清明送往南方医院白云分院救治。
接报后，区公安分局、区应急管理局、区市场监管局、白云湖街道办事处等单位迅速派员赶到现场开展应急处置，由于本次事故应急处置及时、得当，未造成次生事故，未造成社会较大影响。
各有关单位积极协调，死者廖世昌的善后工作已得到妥善解决。鲁清明已出院回家休养。
（三）直接经济损失情况。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)的规定，经统计，本起事故的直接经济损失约140万元。
三、事故原因分析
事故调查组聘请了相关方面专业的3名专家组成专家组参与，对事故原因进行技术鉴定分析，并出具了《广州市白云区白云湖街“5·26”其他伤害一般事故技术鉴定（分析）报告》，结论为：经对事故现场及有关资料分析，本起事故是简易升降机不符合国家强制标准要求，维护保养欠缺，带病运行，且缺乏安全管理，设备出现异常时，安全意识淡薄，处置不当导致事故发生。
经综合分析，导致事故发生的直接原因为：
（一）从业人员安全生产意识淡薄，冒险作业。
经查，廖世昌和鲁清明安全意识淡薄，对涉事简易升降机存在的安全隐患没有引起重视，发现简易升降机发生故障时，在没有确认安全的情况下冒险作业，以致造成伤亡，直接导致事故的发生。
（二）涉事简易升降机不符合规范要求，存在严重安全隐患。
经查，涉事简易升降机无整机生产厂家，属于“三无”产品，存在如下严重的安全隐患：
1.吊钩未采用防脱绳带闭锁装置，不符合《起重机械安全规程 第1部分：总则》（GB6067.1-2010）第4.2.2.31的规定。
2.未设置货厢门，各楼层均没有严密的升降机井门，长期处于敞开状态。不符合《简易升降机安全规程》（GB 28755-2012）第6.1.4.1.12、第6.1.4.1.33、第6.1.4.3.34、第7.1.1.15的规定。
3.未设置安全操作规程，不符合《简易升降机安全规程》（GB 28755-2012）第116的规定。
4.未在每层站明显部位设置升降机安全使用须知，不符合《简易升降机安全规程》（GB 28755-2012）第10.47的规定。
5.未在货厢明显位置设置产品标牌，不符合《简易升降机安全规程》（GB 28755-2012）第10.28的规定。
四、存在的主要问题
（一）未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训。
泽霆公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，只有口头对廖世昌、鲁清明二人提醒注意安全，导致二人安全意识淡薄，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款9的规定。
（二）未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。
展图公司、泽霆公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未对作业场所存在的安全隐患进行排查，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款10的规定。
（三）未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。
经查，陈柏楦作为物业出租方，展图公司作为泽霆公司经营场所出租方，均未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全生产检查，未及时发现安全问题并督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款11的规定。
（四）未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。
经查，夏茅村二社，未与承租单位陈柏楦签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，在日常安全生产检查中，未及时发现安全问题并督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。
（五）生产经营单位主要负责人未履行安全生产管理职责。
经查，郝红梅作为泽霆公司的主要负责人，未建立本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（二）（三）（五）（六）项12的规定。
五、责任认定和处理建议
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故有关责任单位和责任人提出如下处理建议：
1.泽霆公司，事故发生单位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项13的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
2.郝红梅，泽霆公司法定代表人、主要负责人，未履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项14的规定,由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
3.展图公司，作为泽霆公司经营场所出租方、简易升降机建设单位和维护保养单位，未对承租单位的安全生产统一协调、管理，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
4.杨鑫，简易升降机建设单位和维护保养单位主要负责人，未履行安全生产管理职责，区公安分局已于2021年5月27日对其采取刑事强制措施，由司法机关对其依法处理。
5.廖世昌，男，44岁，江西省赣州市人，泽霆公司车间主管，安全意识淡薄，对涉事简易升降机存在的安全隐患没有引起足够的重视，发现简易升降机发生故障时，在没有确认安全的情况下冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于廖世昌在此次事故中死亡，不予追究其责任。
6.鲁清明，男，59岁，湖北省浠水县人，泽霆公司工人，安全意识淡薄，对涉事简易升降机存在的安全隐患没有引起足够的重视，发现简易升降机发生故障时，在没有确认安全的情况下冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于鲁清明在此次事故中受伤，由泽霆公司依照有关规章制度给予处分，并加强安全生产教育和培训，提高安全防范意识。
7.陈柏楦，作为物业出租方，未对承租单位的安全生产统一协调、管理，未定期进行安全生产检查，未及时发现安全问题并督促整改，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款15的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
8.夏茅村二社，作为广州市白云区白云湖街夏茅军民街8号的地块出租方，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）区市场监管局依据《区安委会工作会议纪要》（云安会纪〔2021〕8号）的要求，落实对全区简易货梯（土制吊笼等设备）安全的指导和监管。在全区范围内开展排查整治，严格执法，对不符合安全生产条件的此类设备坚决予以取缔。
（二）白云湖街道办事处要高度重视本次事故暴露出的问题，配合区市场监管局在辖区范围内全面排查整治已安装简易升降机（简易货梯、土制吊笼等设备）的生产经营单位，防止同类事故的发生。
（三）责成展图公司、泽霆公司深刻吸取事故教训，采取切实有效措施进行整改：一是认真学习贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》，建立健全安全生产责任制，制定并实施安全生产规章制度和操作规程，开展隐患排查治理工作，全面提升安全生产管理水平；二是完善作业场所和设备设施的安全设施，严格执行设备设施管理、安全操作规程和检维修制度；三是要认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，加强安全生产培训教育，提高安全意识，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。
（四）责成出租方（夏茅村二社、陈柏楦、展图公司）要深刻吸取事故教训，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，堵塞管理漏洞，坚决杜绝“租而不管”“一租了之”等行为。
注释：
1《起重机械安全规程 第1部分：总则》（GB6067.1-2010）第4.2.2.3 ：“当使用条件或操作方法会导致重物意外脱钩时，应采用防脱绳带闭锁装置的吊钩；当吊钩起升过程中有被其他物品钩住的危险时，应采用安全吊钩或采取其他有效措施。”
2《简易升降机安全规程》（GB 28755-2012）第6.1.4.1.1：“货厢的入口应装设水平滑动的无孔货厢门。”
3《简易升降机安全规程》（GB 28755-2012）第6.1.4.1.3：“货厢门应设置电气联锁装置，在正常的操作情况下，如果有一个货厢门或多个门扇的货厢门中的任何一个门扇开关，则货厢应不能启动或继续运行。”
4《简易升降机安全规程》（GB 28755-2012）第6.1.4.3.3：“手动开闭的货厢门应设有机械锁定装置，以保证运行时不会自动开启。”
5《简易升降机安全规程》（GB 28755-2012） 第7.1.1.1：“面对货厢入口的井道开口处应装设水平滑动或铰链式无孔层门，层门可采用由货厢门驱动和手动两种型式。”
6《简易升降机安全规程》（GB 28755-2012）第11：“简易升降机应由被授权人员操作，安全操作的一般要求如下：1.每天投入使用前应进行空载试运行及层门、货厢门的电气联锁和机械联锁的检查，确认状况良好后，方可正式运行；2.简易升降机在运行过程中不得推拉层门。层门开启后应确定货箱的位置，并确认停层保护装置作用到位后方可进入货箱。3.当确认货箱门和层门都可靠关闭后，方可启动简易升降机。不得以简易升降机的货箱门或层门的开闭作为简易升降机运行和停止的开关。4.装卸货物应轻放轻移，尽可能减少冲击。当有小车进入货箱时，应采取有效措施防止小车撞击货厢壁和门；货箱内的货物应放置稳妥，防止运行时发生移动或倾倒。5.严格控制装载货物的重量，不得超载运行。6.操作人员不得在货箱门与层门之间逗留，并尽可能减少进入货厢内的时间。7.每天打扫货箱内，地坎及层门入口的卫生，防止异物进入地坎。8.简易升降机使用完毕后，应将货箱停靠在基站。”
7《简易升降机安全规程》（GB 28755-2012）第10.4：“每层站明显部位应设置简易升降机的安全使用须知。安全使用须知中至少包括1.使用人员在使用简易升降机之后，必须及时将门关闭；2.简易升降机公限被授权人员和受过训练的人员使用。”
8《简易升降机安全规程》（GB 28755-2012）第10.2：“应在货厢明显位置，设置产品标牌，标牌至少应标明如下内容：产品规格型号及名称；额定起重量；制造商名称及其识别标志；生产日期；产品执行标准。”
9《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”
10《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”
11《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”
12《中华人民共和国安全生产法》第十八条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；”
13《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”
14《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项：“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”
15《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款：“ 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”
