广州市白云区松洲街519燃气泄漏事故调查处理情况
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于2022年04月10日发表
2020年5月19日20时30分许，位于广州市白云区松洲街增槎路178号附近路段发生一起燃气泄漏事故，未造成人员伤亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区政府批复结案。现将调查处理情况公布如下：
一、基本情况
（一）涉事工程基本情况。
该起事故发生在广州市白云区松洲街增槎路178号附近路段。涉事工程名称：广州市轨道交通十三号线二期西洲站燃气管线迁改工程（永迁），迁改工程量：新建无缝钢管D426--140米，埋地平板闸阀门DN400一座。废除无缝钢管D426--142米，废除埋地平板闸阀门DN400一座。带气接驳口：中压钢管D426-2处。设计压力：中压燃气管道设计压力：0.4MPa（表压、以下同），低压燃气管道设计压力：5MPa（表压）。具有《中华人民共和国建筑工程规划许可证》（穗规划资源建证〔2019〕4538号），不属于危险性较大分部分项工程。中铁二局集团有限公司为该工程的中标单位，根据其施工任务安排，将事发工程交中铁二局第一工程有限公司负责。该工程建设单位为广州地铁集团有限公司，总包单位为中铁二局第一工程有限公司，专业分包单位为鹤城建设集团股份公司，监理单位为西安铁一院工程咨询监理有限责任公司。事发时正在进行阀门井施工作业。
（二）涉事单位及个人基本情况。
1.专业分包单位：鹤城建设集团股份公司（以下简称“鹤城公司”），法定代表人：孙令辉，统一社会信用代码：9121***********2XF，类型：其他股份有限公司(非上市)，营业期限：2007年4月26日至长期，住所：辽宁省盘锦市兴隆台区兴油北区，经营范围：市政公用工程、建筑工程 、化工石油工程、机电安装工程等。该单位具有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D121028440，有效期：2021年2月1日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、石油化工工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级；具有《中华人民共和国特种设备安装改造修理许可证（压力管道）》，编号：TS3810430-2023，有效期至：2023年6月15日；《安全生产许可证》，编号：（辽）JZ安许证字〔2008〕004637-8/12，许可范围：建筑施工，有效期：2017年7月8日至2020年7月7日。
2020年1月6日，中铁二局第一工程有限公司与鹤城公司签订了《广州市轨道交通十三号线二期三项目经理部一工区燃气管线改迁工程建设工程施工专业分包合同》，约定分包工程承包范围及工作内容为包括但不限于完成拆除管道，新建管道（无保护），新建管道等的全部工作内容，以及为完成本项工程安全防护、文明施工等采用的各工序工作内容（具体见《工程量清单》）。分包工程数量：包括但不限于拆除DN400钢管道142m，新建DN400管道（无保护）140m（具体见《工程量清单》）。鹤城公司驻事发工程项目负责人为陈颖（女，45岁），其委托王兴伟为事发项目代理人负责事发项目管理工作。
2.王兴伟，男，38岁，鹤城公司驻事发工程现场负责人、安全生产管理人员。
3.赵宗军，男，28岁，鹤城公司驻事发工程项目班组长，事发时指挥挖掘机进行探挖作业。
4.张荣飞，男，29岁，鹤城公司驻事发工程项目挖掘机操作工，事发时驾驶挖掘机进行探挖作业。
（三）现场勘查情况。
1.受损燃气管道1处，破损尺寸为100mm*40mm，管道为钢制D-426管道，材质为Q235B钢，厚度为7mm（见下图）。
2.管道埋深95cm ,符合《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006）6.3.41的规定（见下图）。
3.现场共有8个燃气标志标识（标志桩4个、标志牌4个），符合《城镇燃气标志标准》（CJJ/T153-2010）的有关规定（见下图）。
二、事故经过、应急救援、善后及直接经济损失等情况
（一）事故经过。
2020年5月19日20时许，鹤城公司员工赵宗军、张荣飞所在施工班组按照工作进度，实施广州市轨道交通十三号线二期西洲站燃气管线迁改工程（永迁）中的阀门井施工前的破土作业。20时10分许，因阀门井施工的材料未准备齐全，赵宗军作为班组长，在未向鹤城公司报告、未知会广州燃气集团的情况下，指挥张荣飞探挖燃气管道接驳口位置。20时30分许，挖掘机挖破既有燃气管道，导致燃气泄漏。
（二）应急救援及善后情况。
赵宗军发现燃气泄漏后，立即致电广州燃气集团申请抢修，并向现场负责人王兴伟报告相关情况，组织对周边进行交通疏导和安全警戒，王兴伟向相关部门报告。根据区总值安排，区公安分局、区城市管理综合执法局、区应急管理局、白云消防大队、区住房建设交通局和松洲街道办事处等单位及广州燃气集团分别迅速派员赶赴现场开展应急处置工作，于21时37分许将管道阀门关闭并抢修损坏管道，23时10分许，完成抢修并恢复供气。
（三）事故造成影响及直接经济损失情况。
受损燃气管道1处，破损尺寸约为100mm*40mm，事故无人员伤亡，影响燃气用户约2000户，造成局部交通受阻约1.5小时。
本次事故直接经济损失约10万元，主要为抢修燃气管道及善后费用。
三、事故原因分析
事故调查组经现场勘查，调阅资料，询问相关人员，对事故发生的原因分析如下：
（一）直接原因。
施工人员违规作业。
中铁二局第一工程有限公司的《广州市轨道交通十三号线二期及同步实施工程三区段土建工程西洲站燃气改迁施工作业技术交底》中要求沟槽开挖在安全保护范围内（低压、中低压燃气管道的管壁外缘两侧0.7米范围内的区域）时，采用人工开挖方式，禁止机械式挖掘施工。
鹤城公司的《广州市轨道交通十三号线二期西洲站燃气管线迁改工程（永迁）施工组织设计方案》中要求班组长认真贯彻执行国家、地方政府和公司安全生产方针、政策、法规和标准，保障各项规定、标准、制度在本班贯彻执行，对本班组的安全、健康、环境工作全面负责；要求员工贯彻执行国家、地方政府和业主有关HSE管理2的方针、政策、法规和标准，严格遵守自己的安全承诺，严格遵守HSE标准制度及本岗位操作规程，不违章作业，对本岗位的HSE工作负直接责任。
鹤城公司员工赵宗军、张荣飞对施工过程中存在的危险预计不足，在挖掘范围距离燃气管道约为0.7米的情况下，赵宗军作为班组长，未报告鹤城公司，未知会广州燃气集团，要求张荣飞使用大型机械探挖燃气接驳口，导致既有燃气管道破裂、燃气泄漏，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）5.1.43、《广州市燃气管理办法》第三十七条4和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条5的规定，直接导致事故的发生。
（二）间接原因。
1.事故单位未全面落实安全生产主体责任。
鹤城公司员工赵宗军、张荣飞未按要求作业，存在未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度的情况；鹤城公司与员工赵宗军、张荣飞签订的《岗位危险书面告知书》和《广州燃气集团中低压燃气输配及应用工程（施工安全技术交底记录）》中未告知在燃气设施保护范围内施工存在破坏既有燃气管道的危险因素，存在未按照规定如实告知有关的安全生产事项的情况；鹤城公司在燃气设施保护范围内，进行机械式挖掘施工作业。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条6和《广州市燃气管理办法》第三十九条第（三）项7的规定，间接导致事故的发生。
2.安全生产管理人员未有效履行安全生产管理职责。
王兴伟作为鹤城公司驻事发工程现场负责人、安全生产管理人员，未制止和纠正违反操作规程的行为，间接导致事故的发生。
（三）主要原因
综合分析以上事故原因，本起事故发生的主要原因是：施工人员违规作业；事故单位未全面落实安全生产主体责任。
四、责任认定和处理
为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《城镇燃气管理条例》《广州市燃气管理办法》等法律、法规的规定。事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人作出以下处理：
（一）鹤城公司，事故发生单位，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度；未按照规定如实告知有关的安全生产事项；在燃气设施保护范围内，进行机械式挖掘施工作业，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项8的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚；事发后，区城市管理综合执法局已根据《广州市燃气管理办法》第六十六条9的规定对鹤城公司进行了行政处罚，由区城市管理综合执法局按规定处理。
（二）赵宗军，男，28岁，鹤城公司员工，未按要求作业，导致既有燃气管道破损，燃气泄漏，对事故的发生负有直接责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条10的规定，由鹤城公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
（三）张荣飞，男，29岁，鹤城公司员工，未按要求作业，导致既有燃气管道破损，燃气泄漏，对事故的发生负有直接责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，由鹤城公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
（四）王兴伟，男，38岁，鹤城公司驻事发工程现场负责人、安全生产管理人员。未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，未制止和纠正违反操作规程的行为，对事故的发生负有管理责任，根据《广州市燃气管理办法》第七十四条11的规定，由区城市管理综合执法局对其给予行政处罚。
（五）中铁二局第一工程有限公司作为事发工程项目的总包单位，与分包单位鹤城公司签订了《施工作业安全、消防及文明施工管理协议》，明确了双方责任。已建立安全生产管理制度、西洲站燃气迁改施工专项应急预案，进行了安全技术交底，制定了安全操作规程（含土方机械司机安全操作规程）及管理措施，记录了安全生产检查情况。鉴于中铁二局第一工程有限公司已基本落实安全生产管理责任，不追究其安全生产管理方面的责任，由区住房建设交通局、区城市管理综合执法局按职责督促其继续加强对分包单位的施工管理（尤其是涉及燃气管道迁改方面），对所有分包单位开展事故警示教育，严防类似事故发生。
（六）事故涉及的其他法律责任，由当事各方通过法律途径解决。
五、事故预防与整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）由区住房建设交通局配合市交通运输局、区城市管理综合执法局配合市城市管理综合执法局按照上级有关文件要求，健全完善地下燃气管道联合保护机制，将旁站监督燃气管道迁改工程列入日常监督检查内容，加强燃气管线设施以及施工安全的巡查监管，指导和督促燃气管道产权单位和关联施工单位主动沟通报备，确保做到燃气管线保护七个100％，即建设项目管线工程师配备率100％、开工前签署管线保护协议率100％、施工前查明地下管线分布情况率100％、在施工前编制并审批地下管线保护专项施工方案率100％、在开工前落实交底工作并记录率100％、动土作业须签署《动土令》后再行施工率100％管线设置地面标识率100％。
（二）由松洲街道办事处按属地管理职责，配合协助行业主管部门开展督查检查工作，落实巡查、发现、报告制度，督促企业落实问题整改，确保施工安全。
（三）中铁二局第一工程有限公司加强对分包单位的监督与管理，提高分包单位的安全管理水平和安全意识，加强对分包单位施工情况巡查等相关工作，不断提高安全生产管理水平，防范类似事故发生。
（四）鹤城公司深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任。一是严格落实国家、地方政府及行业的有关安全生产的法律、法规、标准，切实把好安全关；二是督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；三是加强对施工现场的管理检查和指导，及时发现并纠正从业人员违规作业等行为，严防类似事故再次发生。
特此公布
1 6.3.4地下燃气管道埋设的最小覆土厚度（路面至管顶）应符合下列要求： 1.埋设在车行道下时，不得小于0.9m；2.埋设在非机动车车道（含人行道）下时，不得小于0.6m；3.埋设在机动车不可能到达的地方时，不得小于0.3m；4.埋设在水田下时，不得小于0.8m。注：当不能满足上述规定时，应采取行之有效的安全防护措施。
2 《广州市轨道交通十三号线二期西洲站燃气管线迁改工程（永迁）施工组织设计方案》中HES的管理目标是实现“6个零”，即：死亡事故为零、损失事故为零、可记录事故为零、环境事故为零，火灾事故为零、车辆事故为零。并保证无职业病发生。
3 5.1.4 作业前，应查明施工场地明、暗设置物（电线、地下电缆、管道、坑道等）的地点及走向，并采用明显记号表示。严禁在离电缆、煤气管道1m距离以内进行大型机械作业。
4 第三十七条 任何单位和个人不得侵占、毁损、擅自拆除或者移动燃气设施。
5 第五十四条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
6 第四十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
7 第三十九条 燃气管道设施的安全保护范围内禁止下列行为：（三）进行爆破、开山、钻探、机械式挖掘施工、取土、采石等作业以及使用明火；
8 第九十四条 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；
9 第六十六条 违反本办法第三十九条规定，在燃气设施安全保护范围内和安全控制范围内从事危及燃气设施安全活动的，由城市管理综合执法机关根据《广东省燃气管理条例》第五十七条的规定处罚。
10 第一百零四条 生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
11 第七十四条 依照本办法规定给予单位罚款处罚的，对单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员，可处单位罚款数额5%以上10%以下的罚款。
