天河区717时尚天河广场触电一般事故调查报告

　　2015年7月17日凌晨在我区天河路时尚天河广场东一街092档商铺装修期间发生一起触电一般事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。

　　事故发生后，区委、区政府领导高度重视，立即依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）及《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办[2013]5号）的规定，成立了由蓝小环常务副区长任组长，区政府办、区安全监管局、区总工会、区监察局、区检察院、区公安分局、区人力资源和社会保障局、天河南街道办事处相关人员为成员的事故调查组，按照“四不放过”原则，依法对该事故进行调查处理。通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位、有关人员及装修项目情况

　　（一）事故发生单位

　　名称：张某某个体工商户

　　地址：天河路时尚天河广场东一街092档商铺

　　经营人：张某某经济性质：个人独资

　　经营范围：餐饮业

　　（二）事故有关人员

　　1、余某，男、30岁、湖北人，散工，主要从事木工装修，本次事故死者；

　　2、张某某，男、广东清远人、34岁，个体工商户，天河路时尚天河广场东一街092档商铺的承租人及直接负责人；

　　3、彭某某，男、27岁、四川眉山人，临时组合装修施工队负责人，本次事故装修项目的揽接人。

　　（三）其它单位情况

　　单位名称：广州市时尚商业城有限公司

　　注册号：440***********9

　　地址：天河区体育东路体育东横街3号19C05房

　　法人代表：郭某某经营范围：批发业

　　（四）事故项目情况

　　事故现场属于商铺内部装修施工现场，是承租人张某某于2015年6月24日向出租方时尚天河广场租来准备作为餐饮店经营的，双方有签订租赁合同，由于该商铺需要进行内部二次装修，张某某于7月7日将商铺装修项目发包给彭某某临时组合装修工程队，双方有签订装修施工合同，彭某某是以个人名义签订装修合同的，彭某某临时组合装修工程队于7月12日开始进场施工。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2015年7月16日晚上22时许，彭某某带领两名装修施工人员陈某某和余某来到时尚天河广场负一层东一街092档商铺开始施工作业，彭某某于次日凌晨0时许安排完工序后离开作业现场，当晚主要工序是安装商铺内小里间的天花板，事发时，余某站在铝制人字梯上手持气式直钉***在钉固定天花板的铝条，直至次日凌晨2时许，陈某某突然听到余某大叫一声，随即，余某就从人字梯上坠落至地面，手里的直钉***也掉在地上，现场值班保安员发现后立即拨打110报警电话及120急救中心电话，余某经120急救中心送医院抢救无效死亡，死亡原因为电击。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，现场值班保安员及时拨打110报警电话及120急救中心电话，余某经120急救中心抢救无效死亡。接到事故报告后，区安全监管局、区公安分局、天河南街道办事处等单位工作人员及时赶赴现场，开展现场调查取证及善后工作，第一时间召集出租方、承租方、工程揽接人召开协调会，要求做好死者善后处理和家属安抚工作。

　　三、现场勘查及相关人员调查情况

　　（一）现场勘查情况

　　事故现场位于天河路时尚天河广场负一层东一街092档，该商铺平面呈一个大梯形状（如图1），面积约56㎡，中间由一层板木结构将整个商铺分为一个梯形外间和一个矩形里间，死者事发时在里间安装天花板固定铝条，现场勘查发现，商铺梯形外间西南面立墙上有一个末端配电箱（如图2），配电箱里安装有一个三相四线电表和一个断路器（额定电流80A），配电箱底部有一个连接该配电箱的临时简易电源插座（如图3），装修用电均通过该插座获得，矩形里间北侧靠墙处有一架铝制人字梯（如图4），该人字梯其中一只梯脚的塑料防护套已脱落（如图5），地面上有本次作业用的气式直钉***，主要利用气泵打钉，无需接电（如图6），地面上还有一个黑色工程插座（如图7），连接该插座的黑色电源线上有一处断裂口（如图8），外护套和内护套均裂开，裂口较新，铜线外露，该工程插座通过另一个插座与外间配电箱底部临时插座连接，为里间作业提供用电。

　　为了更为准确的反映施工现场用电设施安全情况，调查组委托了具有电气设备设施检测检验资质的第三方广东金方圆安全技术检测有限公司对现场用电设施安全情况进行检测，经检测，上述配电箱内没有设置剩余电流动作保护装置，即漏电保护装置，上述临时简易电源插座电源导线不是护套软线，并且有接头，该插座没有连接地线，接线端子没有安全防护。

　　图1商铺平面图

　　图2配电箱图3临时简易插座

　　图4铝制人字梯图5塑料防护套已脱落

　　图6作业用气式直钉***

　　图7黑色工程插座

　　图8电源线断裂口

　　（二）人员调查情况

　　从承租人张某某、装修工程揽接人彭某某的询问笔录可知，彭超越装修工程队属于临时组合施工队，装修合同也是以其个人的名义签订的，没有任何营业证照及相关资质，施工前也没有制定施工方案，作为施工负责人，未在施工现场开展安全监督检查，提供的作业用设备设施也不符合国家相关标准；承租人张某某将商铺装修项目发包给不具备任何资质的彭某某临时组合装修队，施工过程也没有到现场查看施工安全情况；从陈某某的询问笔录可知，余某事发时站在铝制人字梯上手持直钉***作业，余某在人字梯上作业过程中，移动时没有从梯子上下来，而是直接在人字梯上用两脚夹梯子做高跷式移动，余某从梯子上坠落至地面前，直钉***先掉下地面，陈某某接触余某身体时有触电感觉，作业用的工具均由彭某某提供，工钱由彭某某按天数支付；从时尚天河广场物业管理相关人员的询问笔录可知，业主单位在没有查验施工单位相关资质情况下办理了施工许可证，内部虽有规定租户要安装漏电保护装置，但值班巡查人员安全检查不够细致不够全面，没有发现事故发生商铺配电箱没有安装漏电保护装置的安全隐患；从到场抢救医生唐武的询问笔录可知，余某经送医院抢救无效死亡，符合触电死亡的特征。

　　由于事发时仅有陈某某在场，而且陈某某当时也在作业，对整个事发经过描述不清晰，结合上述现场勘查和人员调查情况，排除直钉***漏电可能，事故调查组推断事发时余佳作业用的铝制人字梯其中一只没有塑料防护套的脚刚好压在地面上黑色工程插座的黑色电源线上，余某站在人字梯上移动人字梯过程中，不慎将黑色电源线外护套和内护套压裂，铜线裸露漏电导致事故发生。

　　四、事故发生原因及性质

　　（一）事故发生原因

　　1、直接原因

　　余某站在人字梯上移动人字梯，不符合国家标准GB17889-1999《人字梯技术标准》中“梯子上有人时不得移位”的安全使用规定，移动过程中不慎将电源线外护套和内护套压裂，铜线裸露漏电，电流通过铝制人字梯无防护套的脚间接作用在余佳身体上，是导致电击事故发生的直接原因。

　　2、间接原因

　　（1）张某某作为个体工商户主要投资人和负责人，未办理工商营业执照，将商铺内部装修工程发包给不具备装修施工资质的临时组合人员，作业人员素质和作业条件得不到安全保障，施工过程也没有到现场检查施工安全情况。

　　（2）彭某某作为本次装修工程的揽接人，根本不具备有安全生产的条件及相应的资质，作业前没有编制安全施工方案，也没有做好作业人员的安全教育培训，在施工过程中，没有做好施工现场安全检查，没有及时发现并消除余佳站在一只脚没有防护套且压着电源线的铝制人字梯上作业的严重安全隐患，施工现场用电条件也不安全，其中，没有设置漏电保护装置，不符合国家标准GB13955-2005《剩余电流动作保护装置安装和运行》“4.5必须安装剩余电流保护装置的设备和场所：1、末端保护，c、施工工地的电气机械设备”和GB50194-2014《建设工程施工现场供用电安全规范》中“6.4.4末级配电箱进线应设置总断路器，各分支回路应设置具有短路、过负荷、剩余电流动作保护功能的电器”的规定，也不符合行业标准JCJ46-2005《施工现场临时用电安全技术规范》“1.0.3建筑施工现场临时用电工程专用的电谭中性点直接接地的220/380V三相四线制低压电力系统，必须符合下列规定：3、采用二级漏电保护系统”的规定。连接配电箱的电源插座电源导线不是护套软线，并且有接头，不符合国家标准GB50194-2014《建设工程施工现场供用电安全规范》“7.4.4临时设施的室内配线应符合下列规定：2、明敷线路应采用护套绝缘电缆或导线，且应固定牢固，塑料护套线不应直接埋入抹灰层内敷设；”和GB/T13869-2008《用电安全导则》“6.8移动使用的用电产品，应采用完整的铜芯橡皮套软电缆或护套软线作电源线，移动时，应防止电源线拉断或损坏；”的规定。该插座也没有连接地线，接线端子没有安全防护，不符合国家标准GB50194-2014《建设工程施工现场供用电安全规范》“8.1.6下列电气装置的外露可导电部分和装置外可导电部分均应接地：2、电缆的金属外皮和电力线路的金属保护管、接线盒；”和GB/T13869-2008《用电安全导则》“插头和插座应按规定正确接线，插座的保护接地极在任何情况下都应单独与保护接地线可靠连接，不得在插头（座）内将保护地极与工作中性线连接在一起；”的规定。

　　（3）广州市时尚商业城有限公司作为出租方，在没有查验施工单位相关资质情况下办理了施工许可证，在施工过程中，未对施工现场的安全进行统一协调管理，内部虽有规定租户要安装漏电保护装置，但值班巡查人员安全检查不够细致不够全面，没有发现事故发生商铺配电箱没有安装漏电保护装置的安全隐患。

　　（二）事故性质

　　综合上述分析，事故调查组认定本次事故属于生产安全责任事故。

　　五、对事故责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）余某违规作业，站在人字梯上移动人字梯，在事故中应负直接责任，鉴于余某已在事故中死亡，不再追究。

　　（二）彭某某不具备有安全生产的条件及相应的资质，揽接装修工程，施工现场用电条件及作业用工具不安全，不符合相关国家标准、行业标准的安全要求，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”的规定，作业前没有编制安全施工方案，也没有做好作业人员的安全教育培训，在施工过程中，没有做好施工现场安全检查，没有及时发现并消除余某站在一只脚没有防护套且压着电源线的铝制人字梯上作业的严重安全隐患，在本次事故中应负主要责任，由于事故已造成一人死亡，根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

　　（三）张某某作为个体工商户主要投资人和负责人，未办理工商营业执照，将商铺内部装修工程项目发包给不具备装修施工资质的临时组合人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定，施工过程也没有到现场查看施工安全情况，没能及时发现并消除安全隐患，在本次事故中也要负主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。”的规定，由于张某基本个体工商户未办理工商营业执照，其主要负责人、投资人张某某应承担连带赔偿责任，并建议由天河区安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

　　(四)广州市时尚商业城有限公司作为出租方，在没有查验施工单位相关资质情况下办理了施工许可证，在施工过程中，未对施工现场的安全进行统一协调管理，安全检查不够细致不够全面，没有发现事故发生商铺配电箱没有安装漏电保护装置的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定，对事故的发生负有一定的责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿”的规定，建议由天河区安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

　　六、事故发生的警示与教训

　　（一）认真吸取本次事故教训，从业人员要强化安全意识，严格按照安全操作规程及标准作业，作业人员之间必须做到相互提醒相互监督，坚决杜绝操作随意性；

　　（二）强化主体意识，落实安全主体责任，用人单位必须严格执行法律法规的相关安全规定，加强从业人员的安全培训，强化从业人员的安全意识，安全工作不能只依赖从业人员自身，加强现场监督检查，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；

　　（三）业主单位加强日常安全管理，严格落实安全管理各项制度，认真把好审查关，严禁无条件无资质的施工人员进场施工，落实统一协调管理职责，杜绝只管出租不管安全的违法违规行为，同时，要加大监督检查力度，及时纠正违章违纪行为，杜绝同类事故再次发生。

　　天河区政府“7.17”事故调查组（代章）