关于深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇及理赔指引
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于2022年03月28日发表
关于深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇及理赔指引
深圳市重特大疾病补充医疗保险（以下简称重疾补充保险）为2015年度深圳市政府民生实事之一，现已进入落地实施阶段，各项工作均在稳步、高效推进中，将于2015年12月1日起实现待遇赔付，现针对广大参保人所关心的重疾补充保险待遇及理赔方面作专题宣传。
一、重疾补充保险保障待遇
参加重疾补充保险的参保人按照《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》等有关规定享受以下两项待遇：
待遇一：在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分（不含按《深圳市社会医疗保险办法》第六十六、六十七、一百零四条规定而相应增加的个人自付部分）累计超过1万元的，超出部分由承办机构平安养老保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安保险）支付70%，不设最高支付金额。
举例：某参保人因患肝***在2015年7月1日至2016年6月30日在深圳市定点医院发生住院医疗费用48万元及经办理转诊手续在广州某医院发生住院医疗费用12万元，合计住院医疗费用60万元，其中社会医疗保险予以报销支付50万元，需由个人现金支付的10万元扣除社会医疗保险目录范围外费用2万元后，剩余8万元扣减1万元起付线后由平安保险支付70%，即4.9万元。
待遇二：在同一社会医疗保险年度内，参保人因患重特大疾病在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店购买《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内药品的费用，由平安保险支付70%，支付金额最高不超过15 万元。《药品目录》详见表一。
表一：
《药品目录》
序号 | 通用名 | 商品名 | 剂型 | 支付限制范围 |
1 | 波生坦片 | 全可利 | 片剂 | 限用于肺动脉高压 |
2 | 注射用英夫利西单抗 | 类克 | 注射剂 | 限用于中重度克罗恩病，瘘管性克罗恩病 |
3 | 阿达木单抗注射液 | 修美乐 | 注射剂 | 限用于强直性脊柱炎 |
4 | 注射用硼替佐米 | 万珂 | 注射剂 | 限用于多发性骨髓瘤 |
5 | 注射用盐酸伊达比星 | 善唯达 | 注射剂 | 限用于成人急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）的一线治疗 |
6 | 注射用盐酸伊达比星 | 艾诺宁 | 注射剂 | 限用于成人急性非淋巴细胞性白血病的一线治疗 |
7 | 氟维司群注射液 | 芙仕得 | 注射剂 | 限在抗雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的，或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后（包括自然绝经和人工绝经）雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺*** |
8 | 盐酸阿来替尼胶囊 | 安圣莎 | 胶囊剂 | 限用间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺***患者的治疗。 |
9 | 帕博利珠单抗注射液 | 可瑞达 | 注射剂 | 限用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。 |
10 | 奥拉帕利片 | 利普卓 | 片剂 | 限用于铂敏感的复发性上皮性卵巢***、输卵管***或原发性腹膜***成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。 |
11 | 磷酸芦可替尼片 | 捷恪卫 | 片剂 | 限用于中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）（亦称为慢性特发性骨髓纤维化）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的成年患者，治疗疾病相关脾肿大或疾病相关症状。 |
12 | 哌柏西利胶囊 | 爱博新 | 胶囊剂 | 限用于激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体2(HER2)阴性的局部晚期或转移性乳腺***，应与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗。 |
13 | 注射用醋酸兰瑞肽 | 索马杜林 | 注射剂 | 肢端肥大症的治疗：限用于当手术和/或放疗之后生长激素分泌异常时，或不适于手术和/或放疗的患者。类***临床症状的治疗：试验性注射之后。 |
备注：目录中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入重疾补充保险支付范围。
参保人在享受深圳市社会医疗保险待遇的基础上享受重疾补充保险待遇。参保人医疗费用不符合享受深圳市社会医疗保险待遇时间段规定的，重疾补充保险不予支付。
二、待遇一理赔指引
（一）刷卡即时结算赔付。自2015年12月1日起，参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构住院可刷社保卡即时结算赔付，应由重疾补充保险支付的费用，由平安保险与定点医疗机构结算支付，参保人仅需支付应由其个人支付的费用。
流程图：
（二）现金赔付
1、参保人在2015年7月1日至2015年11月30日期间所有住院费用均已完成基本医保报销并且达到待遇一理赔条件的，平安保险将电话告知理赔事宜，参保人可通过下列两种方式申请现金赔付：
（1）在社保经办网点合署办公的平安保险窗口办理，提交下列材料原件：
①参保人本人身份证、社保卡、***或存折；
②未成年参保人，需同时提供监护人身份证，赔付金额如需转账到监护人银行账户的，请同时提供监护人***或存折、关系证明（未成年参保人出生证或户口本）。
（2）将前述窗口办理所需提交资料的电子照片发送到平安保险重疾补充保险理赔电子邮箱pub_paylxszfybx@pingan.com.cn进行办理。
流程图：
2、自2015年7月1日起未经基本医保报销的住院费用如转诊市外住院医疗费用、常住异地住院医疗费用等，请参保人先前往社保经办网点完成基本医保现金报销，报销单据显示达到待遇一理赔条件的，即可在社保经办网点合署办公的平安保险窗口提交下列材料原件，同步完成理赔申办手续：
①参保人本人身份证、社保卡、***或存折；
②未成年参保人，需同时提供监护人身份证，赔付金额如需转账到监护人银行账户的，请同时提供监护人***或存折、关系证明（未成年参保人出生证或户口本）。
流程图：
三、待遇二理赔指引
（一）办理《药品目录》内药品使用登记（获取待遇二赔付的前提条件）
1、填写《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品使用申请表》（以下简称《申请表》）：参保人需由指定专科医师判断病情是否符合所申请药品的支付限制范围并协助填写《申请表》。
2、在社保经办网点合署办公的平安保险窗口提交下列材料原件：
（1）参保人本人身份证和社保卡；
（2）未成年参保人需提供监护人身份证；
（3）《申请表》；
（4）门诊病历资料或出院小结；
（5）登记的药品如涉及恶性***晚期、***转移、基因突变、基因过度表达等支付限制范围条件的，须有相应检查报告（如：影像学报告、病理报告、内分泌ER报告、基因检测报告、免疫固定电泳及骨髓浆细胞检查报告等）。
3、受理后三个工作日内，平安保险服务人员电话通知参保人审核结果。
（二）理赔方式
1、刷卡即时结算赔付：自2015年12月1日起，已完成《药品目录》内药品使用登记手续的参保人，在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店购药时可刷社保卡即时结算赔付，应由重疾补充保险支付的费用，由平安保险与定点医疗机构结算支付，参保人仅需支付应由其个人支付的费用。
2、现金赔付：自2015年7月1日起，参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店自费购买《药品目录》内药品的，可到社保经办网点合署办公的平安保险窗口申请现金理赔，提交下列材料原件：
（1）参保人本人身份证、社保卡、***或存折；
（2）未成年参保人需同时提供监护人的身份证，赔付金额如需转账到监护人银行账户的，请同时提供监护人***或存折、关系证明（未成年参保人出生证或户口本）；
（3）医疗费用收据或***及相应明细清单；
（4）理赔票据所对应的病历资料（首次现金理赔的则需提供近6个月的病历资料），如门诊就诊病历、出院小结、检查报告等。
流程图：
四、其他事项
（一）参保人现金垫付医疗费用的，应当在费用发生之日起12个月内申请现金理赔，住院医疗费用应当在出院之日起12个月内申请理赔。
（二）现金理赔自窗口受理之日起10个工作日内完成审核，复杂或特殊理赔情况的延期10个工作日。
（三）委托他人（未成年参保人的监护人除外）办理《药品目录》内药品使用登记或现金理赔的，请同时提交委托代理授权书和代理人身份证原件。
（四）办理《药品目录》内药品使用登记以及现金理赔的社保经办网点（已设合署办公的平安保险窗口）名单、《药品目录》内药品相应指定专科医师名单、《申请表》、委托代理授权书等，参保人均可自行登录平安保险网址www.pingan.com.cn/sz20 （登录后请点”””在职员工参保流程”，页面最下端显示相关信息）进行查询或打印。《申请表》、委托代理授权书亦可在指定专科医师处领取。
（五）自2015年12月1日起，特殊情况如参保人已身故等，在申请药品使用登记、现金理赔前请先致电95511转6咨询。
（六）自2015年12月1日起，参保人对重疾补充保险待遇及理赔相关事宜等仍有疑问的，请致电95511转6进一步咨询。
