台儿庄区医疗保障局区医疗保障经办服务流程再造十二条措施

医疗保障经办服务流程再造十二条措施

为深入贯彻全市“聚力改革攻坚突破”工作会议精神，强力推动“9+2改革攻坚行动”，切实抓好《医疗保障经办服务“六统一”流程再造实施方案》落实，现制定以下工作措施。

一、大力推进医保经办服务事项标准化

（一）深化医保经办“六统一”实施。全面推进基本医疗保险市级统筹，坚持医疗保险经办服务标准化，实行全市区域内无差别“一窗受理”。对《枣庄市医疗保障经办服务办事指南》（实行）进行重新梳理，坚持申办材料更少、办事流程更简、办理时限更短、服务质量更优“四个更”的目标，大力实施流程再造，把该压减的环节全部压到位、该合并的事项全部合起来、该下放的业务全部放下去，推进事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”在全市落实落细落到位，全面提升医保经办服务信息化、标准化、专业化水平。

全面完成申办材料整体精简20%以上，办理时限整体缩短50%以上，非即时办结事项比国家规定时限压缩60%以上，医保关系转移接续、异地就医等高频民生事项办理流程整体压缩50%以上的目标。医疗费手工报销、生育保险待遇申领由国家规定时限30个工作日缩短至10个工作日。2020年8月底前，除医疗费手工报销、个人账户资金提取等暂由现场办理的事项外，  其余事项全部实现对公业务“网上办”和个人业务“掌上办”。

（二）固化疫情防控期间经办措施。建立完善医疗保障经办服务应急管理机制，对疫情防控期间的“不见面”办理系列经验做法，认真进行梳理、总结、归纳和提升。按照“四个更”“六统一”的要求，将疫情应对的经办服务措施上升为常态化办事流程，动态调整经办服务办事指南，纳入日常经办管理服务制度，进一步优化经办服务，提升医保经办治理效能。

（三）优化创新服务方式。优化实体大厅窗口服务，加快推进窗口优化整合，大力推行分类综合柜员制和“一窗受理”服务模式，加快实现全领域无差别“一窗受理”。探索推行自助办理、全市通办、委托代办等服务方式，建立“吐槽找茬”、预约***、窗口无否决权、告知承诺等服务机制，全面落实首问负责、一次告知、限时办结、帮办代办等服务制度，为群众提供“店小二”和保姆式服务。

二、聚焦流程再造关键领域

（四）高质量完成重点民生事项流程再造。一要再造医保关系转移接续流程，尽快接入使用省级医保关系异地转移平台，取消参保人员往返参保地开具参保凭证、邮寄纸质转移材料等环节，将医保关系转移接续办理时限由国家规定时限45个工作日缩短至15个工作日。二是推进门诊慢性病省内异地联网即时结算，在高血压、糖尿病等14种（类）门诊慢性病省内异地就医联网结算试运行的基础上，完善结算业务系统，扩大联网定点医疗机构范围，2020年12月底前，每个区（市）开通2家以***诊慢性病省内联网定点医院。三是简化转诊转院备案报销流程，取消转诊转院医保部门签字盖章环节，直接由转出医院办理转诊，并上传转诊信息，参保群众可在转外的省、市所有异地住院联网医院中自主选择就医，取消固定1家转诊医院的要求，需多次转诊治疗的，办理一次转诊手续后，一年内有效。

（五）再造医保基金结算流程。推动全市医保结算平台建设，明确医疗机构管理及服务协议签订范围，理顺服务协议签订流程，建立科学合理的结余留用、超支分担机制，实现按月统一结算和年度统一清算，提高医保基金结算工作效率。各区（市）按照《市医疗保障局关于建立全市医保结算平台的通知》（枣医保发[2020]31号）要求，抓好各项工作落实。

（六）规范定点医药机构协议管理流程。制定和实施全市统一的基本医疗保险定点医药机构管理规程，按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则加强对定点医药机构的管理。建立科学规范的管理流程，重点对申请条件、受理申请、考察评估、协商谈判、结果公示、协议签订、备案及公布等主要环节规范管理，做到申请条件清晰、受理范围明确、考察评估公正、协商谈判公平、结果公示公开、协议签订科学、管理效果明显。

（七）全面加强经办服务标准化。坚持流程再造与标准化的有效衔接，以标准固化流程、规范行为、评估质量、提升水平。依照省局制定出台医疗保障服务满意度测评、协议定点医疗机构医疗保障经办服务规范、医疗保障经办示范窗口评价规范、第三方服务机构绩效评价指南、长期护理保险护理等级评估指南、定点医疗机构协议考核规范等经办服务标准，推进各项医保经办服务工作提升。

（八）打造标准化示范窗口。全面加强业务和标准化培训，推动已颁布标准的落地实施。选择2个区（市）开展标准化窗口示范建设，培育两家在全省知名的医保经办标准化示范窗口。积极争取省局一次性服务窗口补助资金，用于统一服务标准、配备服务设施，完善标志标识，优化服务环境等。

（九）创新“互联网+医保+医疗+医药”服务新模式。充分发挥医保连接医疗、医药和供需双方的优势和医保支付的基础作用，针对疫情防控、失能人员、慢性病群体、困难群众及60岁以上老人，加快建设互联网医疗保障综合服务平台，积极开展在线问诊、复诊检查、慢病续方、在线结算、帮办代办和送药***，让群众充分享受到互联网医保支付带来的一体化、专业化、链条式服务。

三、完善流程再造保障措施

（十）完善服务体系推进业务下沉。完善医保部门自身经办服务体系，大力推进医保经办服务网络向基层延伸，积极推进医疗保障基础平台建设，在乡镇（街道）设立医保服务站，能够在村（社区）受理、办理的服务事项全部下沉到村（社区）便民服务站点办理，做到“能放必放、应放尽放”。加快推进医疗机构医疗保障服务体系建设，充分利用医疗机构服务优势和网络，在医疗机构设立医保服务站（所），能在医疗机构受理、办理的服务事项全部委托医疗机构办理。

（十一）强化信息化支撑。建设信息交换和共享、异地就医结算、医保电子凭证及移动支付等平台，构建实体大厅与网上平台、移动终端、自助终端、咨询热线等互为补充的全方位经办服务格局，积极引导群众通过网络、手机端办理医保业务。加快推进医保信息系统与政务信息资源共享交换平台对接，推动实现公共服务事项网上“一链办理”。对其他业务部门的数据有共享需求的，各区（市）及时向市局提交申请，市局统一协调获取共享数据。全面推广应用医保电子凭证，不断扩大应用范围和场景，为参保群众提供高效便捷的医保服务。

（十二）完善监督评价机制。建立定点医疗机构医疗保障服务质量、承办大病保险的商业保险机构经办服务质量和医保部门自身经办服务质量“三个评价”制度，按照标准体系，全面开展质量服务评价，推动医保服务水平全面提升。全面落实医保经办服务行风建设部署要求，建立健全“好差评”服务制度，改进评价方式，拓宽评价渠道，定期将服务情况、参保单位和群众评价、差评处理结果向社会公开，广泛接受社会评价和媒体监督。