利津县医疗保障局立足医保支付方式改革助力县域医共体建设

利津县医保局紧紧围绕县域医共体建设工作，坚持从医保端发力，立足医保支付方式改革，坚持医疗、医药、医保“三医联动”改革重点，深入推进DIP试点、基金监管、医保服务改革，促进县域医共体健康可持续发展。

推进医保支付方式改革，激发县域医共体建设新活力。开展DIP试点构建支付方式新体系。以DIP国家试点县为契机，利津县医保局大力推行DIP结算方式改革，利用大数据优势，以“疾病诊断＋治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分类和聚类组合，合理进行医保结算。新的结算方式有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗资源有效利用，着力保障参保群众的医疗需求，建立规范化医保支付方式。基金管理模式为县域医共体发展提速。县域医共体的建设和推进，医保资金起到杠杆作用。利津县医保局围绕全国县域医共体建设试点县工作，在学习先进地区经验做法的基础上，率先探索实行 “总额付费、结余留用、合理超支分担”的城乡居民基本医疗保险基金管理模式。基金管理模式改革，催生了县域医共体的发展动力，加强了内部精细化管理与控制，提高了医保资金使用效率，推进了县域医共体医疗机构医疗水平和服务水平的提高。提高基层医保结算系数推进医疗资源结构优化。为了更好的促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，利津县县域医共体内一级公立医疗机构医保支付等级系数由0.45提高至0.6。一级医疗机构结算比例进一步提高，激发了基层医疗机构的工作积极性，激活了基层医疗机构内生动力，引导“外流”的医保基金逐步实现“回流”，形成了医保基金的良性循环，助力医共体高效运转，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。落实集中带量采购政策减轻运行成本。坚持“以量换价”，全面落实国家和省药品和医用耗材集中带量采购政策。从2021年1月1日起，冠脉支架集中带量采购结果在利津落地执行，县医保局为执行冠脉支架的医疗机构拨付预付款1.9万元，冠脉支架从7190元降至469元，降幅超93%。冠脉支架由此进入“平价时代”，有效的降低了药品和医用耗材价格，减少了群众就医支出，节省了医共体运行成本，真正为医共体改革腾出空间。

强化医保基金监督管理，构建县域医共体监管新优势。维护医保基金安全是医保部门的首要任务和职责，利津县医保局强化监管职责，始终把监管责任抓在手上、落实在行动上，督促县域医共体主动加强内部管理，积极开展日常稽核检查，在确保医疗质量的同时控制费用不合理增长。完善协议管理，打造监管新框架。落实县域医共体基本医疗保险协议管理，调整完善协议管理内容，强化协议管理落到实处，提升医保服务水平，加强行业自律。强化日常监督，建立监管新网络。强化运行监管和医保政策的落实，指导医共体集团总院加强对各分院及一体化管理卫生室、社区卫生服务站的监督管理；合理考核县域医共体医保政策落实、日常管理、住院管理等医保运行指标；采取定期检查、突击检查和电话回访等相结合的方式，加大对县域医共体的监管力度。加大打击力度，提升监管新维度。精心组织，周密部署，组织并督促县域医共体深刻认识基金监管面临的新形势、新要求，全面排查履约情况，主动整改到位。以医疗保障法律、法规为依据，对于现场检查、飞行检查中发现的违规行为，依法依规做出严肃处理，不断规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，维护参保人员合法权益。

聚焦医保服务提质增效，打造县域医共体服务新模式。聚焦规范化，提升医保服务质量。为进一步推进县域医共体医保经办工作建设，利津县医保局按照“六统一”要求，严格落实《东营市统一医疗保障经办服务办事指南》，与医共体集团总院进行业务对接座谈会。座谈会上，县医保局对医保经办流程、岗位设置、经办服务标准等工作内容作了进一步要求，切实保障医疗机构、参保人员的医保待遇，确保基金安全运行。聚焦精细化，推动慢性病延伸服务落到实处。利津县医保局齐抓共管，针对门诊慢性病延伸服务要求，确定了11种慢性病病种作为延伸服务试点病种，23家基层医疗机构为第一批延伸服务单位。依托县域医共体建设实现医疗资源下沉，推行门诊慢性病延伸服务试点病种诊疗、取药和医保报销服务向基层医疗机构延伸，截止8月底，为8170名慢性病患者增加卫生院定点医疗机构备案，为1627名慢性病患者增加卫生室备案，加大了慢性病延伸服务提升力度，转变单一的“诊疗模式”为“诊疗+健康管理”模式，切实提升了群众健康水平。聚焦高效化，提高医保服务便捷化程度。利津县医保局紧密结合家庭医生签约等体系建设，充分利用基层医疗资源，深化“两病”门诊用药和门诊慢性病保障，扩大政策受益面，实施精准的医保服务。通过与卫健部门公共卫生管理系统高血压、糖尿病患者名单比对，确保“两病”患者名单准确，将基层医疗机构规范化管理的“两病”患者整体纳入保障范围，提升“两病”用药保障能力。