南京溧水万达商业广场918触电事故调查报告

2018年9月18日16时19分左右，在溧水万达广场5层发生一起触电事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》（市政府令第268号）的有关规定，2018年9月21日，受溧水区人民政府委托，由区安监局会同区公安分局、监察委、总工会、城建局、永阳街道成立南京溧水万达商业广场“9·18”触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请国网南京市溧水区供电公司电器方面的技术人员、江苏邦驰茂元安全技术科技有限公司的专家，共同展开事故调查。事故调查组依照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范以及加强和改进工作的措施建议，现将调查处理结果予以公布：

一、事故基本情况

2018年7月位于溧水万达广场4层4052-4053号店铺开始装修，因装修过程中需要加装空调，江苏九鼎轩餐饮管理有限公司工程负责人唐某联系自然人王某过来查看现场情况，后经工程部确定，将7台“美的”五匹空调（型号：KFR-120Q2W/SDY-D）购买、安装、调试工程分包给王某，双方未签订分包合同及安全管理协议。

2018年9月18日8时左右，王某驾驶面包车带领王某等5名工人到溧水万达，给4层4052-4053号店铺安装空调，还有1名工人尹某自己驾车前往。午饭过后，除王某外6名空调工人自行安排分工开始安装工作。王某跟尹某一组到万达5层平台安装空调外机，王某负责安装，尹某负责空调外机加固、调试。因5层平台已安装有大型空调外机及各类管道，空间有限，所以7台空调外机分两处放置，其中6台一起放置，1台单独放置。空调电源线由4052-4053号店铺内临时开关箱接出，连接到5层平台的7台空调外机上。15时左右，王某在给单独放置的空调外机接线时，撞倒了固定架空线槽的桥架，将空调电源线砸断。后经王某与尹某确定，电源线被砸断，空调无法调试，需要将电源线接起来。16时08分左右，尹某在给6台空调外机加固，王某在单独放置的空调外机处作业，此时，4层4052-4053号店铺临时开关箱内的空调电线回路处于打开状态，王某裸手进行接线时遭遇电击并呼喊，尹某从旁赶到进行急救并拨打了王某的电话，16时10分左右王某赶到5层平台并拨了120，大约十分钟后救护车赶到，将王某送至溧水区人民医院，当日16点50分经抢救无效死亡。

二、事故发生的原因和事故性质

（一）事故的原因

1.直接原因

1、王某无证进行电工作业，安全意识淡薄，在空调带电情况下，裸手接线违章作业，是导致事故发生的直接原因。

2、溧水万达广场4052-4053号商铺用于装修的临时开关箱箱内由于向空调供电的电流低压三相开关使用设备未安装剩余电流保护装置，是事故发生的另一直接原因。

2.间接原因

1、江苏九鼎轩餐饮管理有限公司履行安全生产主体责任不到位，将空调购买、安装、调试工程分包给没有资质的自然人王某，用于空调安装的临时用电开关箱内的空调供电回路未安装剩余电流保护器，未制定临时用电单项施工方案，未对空调安装进行统一安全管理和监督，未及时发现并制止空调安装工在未切断电源的情况下进行带电作业的违章行为，是事故发生的主要原因。

2、王某作为空调购买、安装、调试工程的负责人，未对作业人员的特种作业资格进行审核，安排不具备从业资格人员上岗作业，违反《房间空气调节器安装规范 GB17790-1999》规程，空调调试时未就近设置开关箱，施工现场没有安排专人监督指挥督护，是事故发生的另一主要原因。

3、2018年9月5日南京溧水万达广场3楼3060A商铺曾发生一起触电事故，经事故调查，溧水万达广场3060A商铺进线低压三相开关（型号：MB1G-100）和上一级电源低压三相开关（型号：MB2-63/T）不带漏电保护功能，事故调查组要求南京溧水万达商场管理公司举一反三对所有在装修商铺临时用电设备进行排查，按照三级配电两级保护的要求，对不带漏电保护功能的电器回路临时开关箱添加剩余电流保护装置。截止至2018年9月18日，南京溧水万达仅对发生事故的3060A商铺进行了整改，其他在装修商铺未进行排查整改，4052-4053号商铺用于装修的临时开关箱箱内向空调供电的低压三相开关使用设备仍未安装剩余电流保护装置，是事故发生的重要原因。

（二）事故性质

经调查认定，南京溧水万达商业广场“9·18”触电事故是一起作业人员安全意识淡薄，企业安全生产主体职责不落实，安全设施不到位的一般生产安全责任事故。

三、事故责任的认定和对事故责任的处理建议

（一）对相关责任单位处理建议

1、江苏九鼎轩餐饮管理有限公司履行安全生产主体责任不到位，将空调购买、安装、调试工程分包给没有资质的自然人，用于空调安装的临时用电配电箱内的空调供电回路未安装剩余电流保护器，未制定临时用电单项施工方案，未对空调安装进行统一安全管理和监督，未及时发现并制止空调安装工在未切断电源进行带电作业的违章行为，对事故的发生负有主要责任。

处理建议：区安监局依法对江苏九鼎轩餐饮管理有限公司进行行政处罚。

2、2018年9月5日南京溧水万达广场3层3060A商铺发生一起触电事故，经事故调查，溧水万达广场3060A商铺进线低压三相开关（型号：MB1G-100）和上一级电源低压三相开关（型号：MB2-63/T）不带漏电保护功能，事故调查组要求南京溧水万达商场管理公司举一反三对所有在装修商铺临时用电设备进行排查，按照三级配电两级保护的要求，对不带漏电保护功能的电器回路临时开关箱添加剩余电流保护装置。截至至2018年9月18日，南京溧水万达仅对发生事故的3060A商铺进行了整改，其他在装修商铺未进行排查整改，4052-4053号湘遇商铺用于装修的临时开关箱箱内向空调供电的低压三相开关使用设备仍未安装剩余电流保护装置，对事故发生负有管理责任。

处理建议：万达商业管理集团有限公司南京溧水分公司向区安委会作出深刻书面检讨。

（二）对相关责任人的处理建议

1、王某无证进行电工作业，在空调带电情况下，裸手接线，违章作业，导致触电身亡，对事故发生负有直接责任，因其已死亡，建议免于追究其责任。

2、王某作为空调购买、安装、调试工程的负责人，未对作业人员的特种作业资格进行审核，安排不具备从业资格人员上岗进行空调安装作业，违反《房间空气调节器安装规范 GB17790-1999》规程，空调调试时未就近设置开关箱，施工现场没有安排专人监督指挥督护，对事故发生负有刑事责任。

处理建议：移送司法机关处理。

3、丁某作为万达商业管理集团有限公司南京溧水分公司工程物业负责人，2018年9月5日南京溧水万达广场3楼3060A商铺发生一起触电事故后，事故调查组要求南京溧水万达商场管理公司举一反三对所有在装修商铺临时用电设备进行排查，按照三级配电两级保护的要求，对不带漏电保护功能的电器回路临时开关箱添加剩余电流保护装置，截至至2018年9月18日，南京溧水万达仅对发生事故的3060A商铺进行了整改，其他在装修商铺未进行排查整改，4052-4053号湘遇商铺用于装修的临时开关箱箱内向空调供电流低压三相开关使用设备仍未安装剩余电流保护装置，对事故发生负有管理责任。

处理建议：万达商业管理集团有限公司南京溧水分公司根据公司管理规定对丁某作出相应处理，并将处理结果报区安监局。

四、事故防范和整改措施

（一）万达商业管理集团有限公司南京溧水分公司作为商铺租赁单位，要深刻吸取事故教训，要加强现场的安全生产监督、检查，完善安全设施，及时发现并消除安全生产事故隐患。

（二）江苏九鼎轩餐饮管理有限公司要认真吸取事故教训，在工程分包过程中，要加强对分包单位的资质审查工作，对工程中临时用配电箱内的开关增设剩余电流保护器，制定临时用电单项施工方案，加强对施工现场的管理和监督，发现并及时制止违章作业行为。

（三）区行业主管部门和各街镇要加强对全区及所辖区域内施工现场临时用电等危险作业的监督管理，有针对性的开展专项整治活动，严厉查处整治安全设施不符合要求、电工不具备资质上岗作业、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等违法违规行为，及时督促施工单位开展隐患排查治理工作，落实主体责任，防止类似事故再次发生，切实保护人民群众生命财产安全，维护社会稳定。