城乡居民医保政策解答

参保部分

一、哪些人群可以参加城乡居民医保？

1、应参加城镇职工基本医疗保险以外的、具有本市户籍的所有城乡居民。普通高中、初中、小学在校学生和幼儿园在园幼儿（以下统称“中小学生”）在就读地参保，不受户籍限制。

2、居住在本市的《鞍山市居住证》持有人。

3、本市内全日制高等学校本科生、专科生、研究生，全日制职业高中、中专、技校在籍学生（以下统称“大中专学生”）。

4、按照有关规定可以参加本市城乡居民医保的其他人员。

＊已参加城镇职工医保或其他地区城乡居民医保的人员，不得同时参加本市城乡居民医保。

二、2020年度个人缴费标准是多少？

备注：1.各类人员的年龄计算以参保年度终止日，即12月31日为基准日；参加2020年度城乡医保的居民年龄计算以2020年12月31日为基准日；

2.年龄界限：

未成年居民：18周岁（不含）以下的居民；

成年居民：18周岁（含）以上的居民；

3.持有居住证的非鞍山市户籍居民（包括港澳台居民）按本市普通居民相同标准缴费。

三、居民如何办理参保登记缴费？

（一）具有本市户籍或持有本市居住证的普通参保居民，持户口簿、身份证、居住证原件及复印件到户籍所在地或居住证现居住地的社区、村办理参保缴费登记等事宜。

（二）中小学生、大中专学生（除本市户籍低保对象、特困人员、建档立卡贫困人员）由所在学校负责办理参保缴费登记等事宜。

（三）低保对象、特困人员、建档立卡贫困人员根据资格认定权限，由县（市）区（开发区）的民政、扶贫部门统一办理参保登记，按有关规定办理保费结算。

（四）困难企业职工（除本市户籍低保对象、特困人员、建档立卡贫困人员）由所在困难企业统一办理参保缴费登记等事宜。

四、办理参保缴费后如何享受医保待遇？

（一）集中参保缴费期（10-12月）

城乡居民医保实行年度缴费制度，每年10-12月为办理下一年度城乡居民医保的集中参保缴费期。符合参保条件的人员在集中缴费期内一次性缴纳下一年度参保费用后，于次年1月1日至12月31日享受医保待遇。

大中专学生可在入学当年一次性趸交全部各个学年的保费，保险年度从当年入学之日算起，毕业当年待遇享受期限延长至12月31日。

（二）非集中参保缴费期（1-9月）

每年1-9月份，办理年度内补办参保人员的参保缴费登记事宜，按年度标准缴费。自保费缴纳的当月起设立三个月待遇等待期，等待期满的次月起至当年末享受医保待遇。

（三）下列人员因医保关系变更、接续等原因在年度内补办参保缴费登记事宜的，按年度标准缴费。自保费缴纳的次月起至当年度末享受医保待遇：

1、本市城乡居民医保中断两个月以内人员；

2、本市城镇职工医保中断之月起三个月以内转入人员，其中年度内曾经参加城乡居民医保并办理过停保和转入职工医保的，不需再次缴费；

3、应届毕业大学生、当年度退役士兵。

（四）低保对象、特困人员和建档立卡贫困人员

保险年度内，新增的贫困对象由县（市）区（开发区）的民政、扶贫部门在认定当月办理参保登记，享受待遇时间从办理参保登记次月起至当年末止；年度内取消相关身份资格的，自取消身份的次月起至当年末享受普通居民医保待遇。

（五）新生儿

具有本市户籍或其父母一方具有本市户籍（或持有本市居住证）的新生婴儿出生之后三个月内可补办参保缴费登记，从出生时开始享受医保待遇至当年末止。出生之后超过三个月补办参保缴费登记的，设立三个月待遇等待期。涉及跨年度享受待遇的，须按两个年度缴费。

五、什么人群可以办理退保？

集中参保缴费期内、待遇生效前，参保人员死亡或者因就业而参加职工医保，可凭死亡证明或者劳动合同等材料向参保地经办机构申请退还已缴纳的保费。退费申请受理时间为待遇生效后的一个月之内，逾期一律不予受理，申请时已经发生就医费用的一律不予退费。

待遇部分

一、整合城乡居民医保有何意义？最大的变化是什么？

***对整合城乡居民医保制度整合高度重视，并作出重要部署。为建立完善统一的城乡居民医疗保险制度，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，今年7月省政府印发了《关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号），市政府于今年9月印发了《鞍山市整合城乡居民医疗保险制度的实施方案》，规定自2020年1月1日起，全面实施统一的城乡居民医保制度。同月，市医疗保障局、卫健委、财政局、税务局印发了鞍山市城乡居民医保实施细则，这标志着我市城乡居民医保制度从政策层面实现整合。

整合后实现了“六个统一”即：统一覆盖范围、统一筹资标准、统一医保待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一大病保险。

对于参保群众来说最大的变化首先是城乡居民享受相同的待遇标准，不会再出现十个统筹区十个不同药品目录十个待遇标准的问题；其次，实现市级统筹后，在鞍山市全地区看病不再受地域限制，也不用转诊。只是需要注意的是不同级别的医院报销比例不同。医院级别越高，起付线越高，报销比例越低。医院级别越低，起付线越低，报销比例越高。

二、整合后的居民医保药品报销范围如何规定的？

城乡居民医保统一执行辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目目录。

三、整合后的居民医保医疗待遇住院报销比例是多少？

参保患者住院，实行定点医疗机构分级差异化支付政策，促进轻、重疾病分治和分级诊疗，引导合理就医秩序的形成。

住院医疗保障待遇

注：1、重性精神病患者在指定专科医院住院治疗的，不设起付标准。

2、急慢性肝炎、肺结核在本市专科医院住院治疗的患者，一个保险年度只收取一次起付标准。

3、恶性***、已纳入本市门诊特殊病病种范围的罕见病，一个保险年度内需多次住院的，只收取一次起付标准。 

四、城乡居民医保的门诊待遇怎样？

城乡居民医保的门诊分为普通门诊统筹和门诊特殊病、门诊慢性病。城乡居民医保不建立门诊个人帐户。门诊统筹定点医疗机构一般为基层医疗机构，由医保经办机构确定，参保人员可自愿选择一家门诊统筹定点医疗机构，原则上年度内不予变更。

五、定点医疗机构有哪些？

居民医保定点医疗机构是指为参保人员提供医疗服务的医疗机构。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议后，参保患者方可按规定到定点医疗机构就医。

1、具体医疗机构及等级如下：

特三级：市中心医院铁东院区、鞍钢总医院、中国医大附属一院鞍山医院、市中心医院立山院区；

三级：市中医院、市***医院、市第二医院、市第三医院、市长大医院、市汤岗子理疗医院、市妇儿医院、、市结核病医院、市精神卫生中心、市传染病医院、鞍钢集团总医院职业病防治院；

二级：铁东区医院、铁西区人民医院、立山区人民医院、铁东区中医院、千山区医院、金普医院、万良糖尿病医院、金普医院高新区分院、同济医院、九洲医院、松祯烧伤病康复医院、福之音医院、灵山医院、润生中医院、松华烧创伤医院、瑞天肾病医院、千山区人民医院、安康医院、德澜中医院、瑞天医院、馨康医院、博爱眼科医院、何氏眼科医院、爱尔视线眼科医院、职业病防治院；

一级：铁东区第二人民医院、血栓病专科医院、老年病防治康复医院、华康医院、铁东区骨伤病医院、北方男科医院、正合医院、广仁医院、千山温泉职工疗养院、康瑞皮肤病医院、益仁康肛肠医院、单氏医院、鞍钢千山温泉疗养院、胃康医院、北京同仁堂鞍山中医医院、立山友好街道社区卫生服务中心、铁东区钢城街道社区卫生服务中心、立山区街道社区卫生服务中心、铁西区新陶街道社区卫生服务中心、鞍山师范学院卫生所、辽宁科技大学卫生所、铁东区和平街道社区卫生服务中心、辽宁先臻医药连锁有限公司湖南分店；

2、门诊统筹定点医疗机构：铁东区医院、铁东区中医院、铁西区人民医院、立山区人民医院、灵山医院、千山区医院、金普医院、各社区卫生服务中心、金普医院高新区分院、辽宁科技大学卫生所、鞍山师范学院卫生所。大学卫生所只限本校学生就医。　

海、台、岫定点医疗机构、门诊统筹定点医疗机构由当地医疗保障部门结合本地实际情况确定。

六、门诊特殊病包括哪些疾病？待遇如何？

所谓特殊病是相对普通病而言的，一般治疗周期、治疗方式都不同于其他病种。居民医保政策规定一些特殊病种可以在定点医疗机构门诊就医。

1、门诊特殊病病种包括：重性精神病，***症放、化疗，重症尿毒症肾透析，器官移植术后服用抗排异药，系统红斑狼疮，部分罕见病（肝豆状核变性、特发性肺纤维化、主动脉夹层瘤、脱髓型脊髓炎、短肠综合症、肝内胆汁淤积肝硬化、戈谢病等）。

2、符合门诊特殊病认定标准的参保人员可按规定选择一家定点医疗机构就医，发生的政策范围内医疗费用，按相应等级定点医疗机构住院支付比例由基金支付。所选定点医疗机构原则上年度内不予变更。

3、门诊特殊病不设起付标准，医疗费用计入年度基金支付限额。患者在住院治疗期间不同时享受门诊特殊病待遇。

4、重症尿毒症肾透析、器官移植术后服用抗排异药患者门诊特殊病治疗的政策范围内医疗费用，分别按照特三级和三级70%比例、二级75%比例、一级80%比例给予支付。

七、怎样办理门诊特殊病？需要哪些程序

患者是否符合门诊特殊病规定条件，需要由定点医疗机构医生专家会诊并经医保科同意。具体程序是：

1）参保人员持社会保障卡及相关资料到具备资格的定点医疗机构申报；

2）医院专家会诊；

3）同意后专家和医保科签字、盖章，同时由医保科上传特病信息，信息上传即审批通过。

八、门诊特殊病定点医疗机构有哪些？

***症放、化疗：鞍山市中心医院铁东院区、鞍钢总医院、鞍山市***医院、中国医大附属一院鞍山医院

重性精神病：鞍山市精神卫生中心；

器官移植术后服用抗排异药：鞍山市灵山医院、辽宁先臻医药连锁有限公司湖南分店；

重症尿毒症肾透析：鞍山市中心医院铁东院区、鞍钢总医院、鞍山市中医院、中国医大附属一院鞍山医院、鞍山市中心医院立山院区、鞍山市第二医院、鞍山市第三医院、鞍山瑞天医院、鞍山市立山区人民医院、鞍山金普医院、鞍山福之音医院、鞍山正合医院、鞍山润生中医院、鞍山瑞天肾病医院。

海、台、岫门诊特殊病定点医疗机构由当地医疗保障部门结合本地实际情况确定。

九、门诊慢性病包括哪些疾病？待遇如何？

所谓慢性病是相对普通病而言的，一般治疗周期比较长、需要定期用药。居民医保政策规定一些慢性病种可以在定点医疗机构门诊就医。

1、门诊慢性病实行病种管理和支付限额，具体详见《城乡居民医保门诊慢性病病种和支付限额表》。

城乡居民医保门诊慢性病病种和支付限额表

2、符合门诊慢性病认定标准的参保人员可选择一家定点医疗机构就医，发生的政策范围内的医疗费用，按相应等级定点医疗机构住院支付比例由基金支付，所选定点医疗机构原则上年度内不予变更。

3、门诊慢性病不设起付标准，不得超过规定的月支付限额。同时患有两种及以***诊慢性病的参保人员，只享受一个病种待遇。患者在住院治疗期间不同时享受门诊慢性病待遇。

十、怎样办理门诊慢性病？

每年集中办理两次门诊慢性病。申请人需在办理时间内，携带社会保障卡及相关材料到定点医疗机构进行报名及初审。根据要求在指定时间参加统一复检。复检结果，可以到申报的定点医疗机构进行查询。

十一、患者门诊就医应注意哪些事项？

1、参保居民持居民社会保障卡到门诊统筹定点医疗机构就医。若门诊就医时无卡，须持参保人身份证原件（或户口薄原件）、当日门诊挂号单、代理人身份证原件到铁西劳动大厦二楼医保中心或参保地医保经办机构办理临时卡。

2、就医时按交费次数确定就医次数，在就医医院即时核销医疗费用，参保人只须缴纳个人应支付的费用。未持卡结算（用现金支付），费用不能报销。　

3、参保人第一次就医的门诊定点医疗机构视为参保居民已选定的医院，原则上本年度内不得变更。

4、参保人有下列情形之一的，不享受门诊统筹待遇：在非城乡居民医疗保险门诊定点医疗机构就医的；不符合医疗保险规定范围的医疗费用；在定点医疗机构住院治疗期间；不符合国家和省、市医疗保险政策规定的。

十二、患者住院就医应注意哪些事项？

1、参保居民持本人身份证、社会保障卡到定点医疗机构就医，若住院时无卡，3个工作日内持参保人身份证原件（未成年人提供户口薄原件）、住院押金单、代理人身份证原件到铁西劳动大厦二楼医保中心或参保地医保经办机构办理临时卡，临时卡办理后立即交给所住医院住院处。

2、社会保障卡经定点医疗机构核查后留存备查，出院结算后返还患者。

3、参保人员发生的住院费用，出院时在就医定点医疗机构即时核销，参保居民只需交付应由个人负担的费用。未持卡结算（用现金支付），费用不能报销。　

十三、在外地发生急诊怎么办？

居民医保急诊是指因探亲、旅游(不含赴港、澳、台及出国)等原因在外地突发急病，不立即住院治疗或抢救就有生命危险的，无法及时回到本地定点医疗机构，而就近在当地医疗机构进行住院抢救、治疗。

具体急诊审核认定由参保地医保经办机构专家审核组讨论认定，不是挂急诊号或病志加盖急诊章就能认定为居民医保待遇中所指的“急诊”。

参保人员急诊急救费用报销应在急诊患者出院后将相关资料交参保地医保经办机构，经过专家小组审核，符合急诊规定的给予报销。

急诊患者的起付标准为省内1500元，省外2000元；报销比例按本市特三级定点医疗机构政策范围内费用分段支付比例降低10个百分点执行（1万元以下部分50%、以上部分55%）。

十四、怎样办理外地转诊？怎样结算？

参保人员因病情需要或本地医疗条件限制需转外地上级医院住院诊治的，转诊至省内本市以外定点医疗机构住院治疗的，须经参保地具备资格的市或县（市）定点医疗机构专家会诊后，由副主任以上医师提出转诊意见，定点医疗机构医保部门审核通过后，报参保地医保经办机构备案即可转诊就医；转诊至省外定点医疗机构住院治疗的，须经具备资格的市定点医疗机构专家会诊后，由副主任以上医师提出转诊意见，定点医疗机构医保部门审核通过后，报参保地医保经办机构备案即可转诊就医。

参保人员每次转外地就医只限一家医疗机构，因病情确需转往第二家医疗机构时，应由第一家医疗机构有关部门出具转院意见，并报参保地医保经办机构备案。

经批准转往本市以外定点医疗机构住院的患者，起付标准为省内1500元，省外2000元；其中：转诊至沈阳、北京、上海和天津定点医疗机构住院的，支付比例按本市特三级定点医疗机构政策范围内费用分段支付比例降低10个百分点执行；转诊至省外其他三级及以上医疗机构住院的，支付比例按本市特三级定点医疗机构政策范围内费用分段支付比例降低15个百分点执行。

未办理转诊手续自行到本市以外定点医疗机构住院治疗的，起付标准为省内3000元，省外4000元，支付比例按30%执行。

办理转诊后可以联网结算的可以在当地医院直接结算，只支付个人负担部分，不能联网结算的回参保地经办机构办理手工核销。

十五、具备转诊资格的定点医疗机构    

具备省级及省外转诊资格的：

鞍山市中心医院铁东院区、鞍钢总医院、中国医大附属一院鞍山医院、鞍山市中心医院立山院区、鞍山市长大医院、鞍山市***医院、鞍山市妇儿医院（小儿疾病）、鞍山市结核病医院（结核疾病）、鞍山市传染病医院（传染疾病）。

海台岫具备省级转诊资格的定点医疗机构由参保地医疗保障部门结合本地实际情况确定。原则上为县（市）及医院。

十六、转诊就诊的本市以外定点医疗机构

1、省内转诊就诊医疗机构：

中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属口腔医院、中国医科大学附属第四医院、辽宁省人民医院、辽宁省***医院、北部战区总医院、辽宁中医药大学附属医院、沈阳市传染病医院、沈阳市第十人民医院（沈阳市胸科医院）、中国人民解放军第463医院（伽马刀治疗）、沈阳市第四人民医院（眼科）、沈阳市儿童医院

2、外省转诊就诊医疗机构：

首都医科大学宣武医院、首都医科大学附属北京友谊医院、首都医科大学附属北京同仁医院、首都医科大学附属北京天坛医院、首都医科大学附属北京安贞医院、北京大学第一医院（北大医院）、北京大学***医院（北京大学临床***学院、北京***医院）、北京积水潭医院（北京大学附属第四临床医学院）、北京医院（卫生部北京医院）、首都医科大学附属北京世纪坛医院（北京世纪坛医院）、中日友好医院（卫生部中日友好医院）、首都医科大学附属北京地坛医院（北京地坛医院）、中国人民解放军总医院（301医院）、中国医学科学院***医院（中科院***医院）、中国医学科学院北京协和医院、中国医学科学院阜外医院（阜外医院）、首都医科大学附属北京儿童医院、中国人民解放军第二军医大学第三附属医院（第二军医大第三附属医院）、上海交通大学医学院附属仁济医院（仁济医院）、上海交通大学医学院附属瑞金医院（上海瑞金医院）、首都医科大学三博脑科医院、北京大学第三医院（北医三院）、天津市第一中心医院、天津市***医院、中国医学科学院血液病医院。

十七、异地居住就医有何规定？

符合国家、省有关异地就医规定的参保人员，可到参保地医保经办机构办理异地就医备案。

1、因投靠父母、子女或夫妻间互相投靠的；

2、在外地购房人员；

3、在外地工作一年以上人员（含农民工和双创人员）。

异地就医需事先办理，参保人员自到参保地医保经办机构办理异地就医审批手续的次日起，享受异地就医待遇，在本市、县（市）定点医疗机构的社会保障卡结算功能同时暂停一年。

备案时仅需提供：

1、本市社会保障卡；

2、就医地长期居住证明（居住证或房产证或购房合同）；

3、暂未取得居住证明的：未成年人投奔父母或老年人（60周岁以上）投奔子女的需提供外地亲属居住证明（户口簿或房产证或购房合同或异地工作证明和居住证）和亲属关系书面承诺书。

家住外地的参保大中专学生在寒暑假或实习期间因突发疾病确需在外地住院治疗的，可选择在其居住地或实习地定点医疗机构就医，无需事先办理异地就医备案，所发生的符合规定的医疗费用，由个人全额垫付，并于出院后携带相关手续到医保经办机构服务窗口办理报销。

异地就医患者的起付标准及报销比例按照就医医院级别参照本地同级别医院进行报销。

十八、异地就医时发生二次转诊怎么办理？

因病情需转往居住地以外的定点医疗机构就医的，未办理异地联网结算参保人员应由原异地定点医疗机构开具转院证明，已办理异地联网结算参保人员应由居住地最高级别医疗机构开具转院证明，并经参保地医保经办机构备案，发生的医疗费按本地转诊就医有关规定执行。

十九、异地就医费用报销程序

1.办理异地联网结算参保患者，直接持卡在就医医院进行结算（省内异地：暂时无法办理联网结算；省外异地：须持新卡办理联网结算）；

2.未办理异地联网结算参保患者需提供相关资料，到参保地医保经办机构服务窗口办理报销。

*注：参保人员转外地就医、异地居住定点就医、外地急诊急救等发生的单次医疗费用达到及超过5万元的，病种治疗与费用出入较大的，票据和病历等材料的真实性有疑义的，需到相关医院进行实地核实、查证。

二十、什么是居民医保大病保险？怎么规定的？

大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。大病保险对参保居民一年内单次就医或多次就医累计发生的医疗费用，经城乡居民医疗保险报销后，对城乡居民自付的政策范围内医疗费用，扣除大病起付标准1.1万元（按上一年度居民人均可支配收入的50%确定）后的费用给予补偿，补偿不设置封顶线。

在大病起付标准以上报销比例为3个档次，具体为：

1. 0-5万元（含5万元）的，按60%比例由商业保险机构予以补偿；

2.在5-10万元（含10万元）的，按65%的比例由商业保险机构予以补偿；

3.在10万元以上的，按70%的比例由商业保险机构予以补偿；

4、低保对象、特困人员和建档立卡贫困人员大病保险的起付标准为普通参保人员的50%，即5500元；其个人自付的政策范围内医疗费用超出起付标准的部分，一律按70%的比例予以支付。

5、器官移植术后服用抗排异药、恶性***等重大疾病，大病保险起付标准为普通参保人员的50%，其个人自付的政策范围内医疗费用超出起付标准的部分，按70%的比例予以支付。

6、经批准转往本市以外定点医疗机构住院，或在本市以外符合急诊、抢救规定住院发生的医疗费用，超出大病保险起付标准的部分，按相应比例降低10个百分点予以补偿；未经转诊而自行到本市以外医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用超出大病保险起付标准的部分，一律按25%比例支付。

依据规定，大病保险资金由城乡居民医保统筹基金统一支付，无需参保人员个人缴费。

二十一、医疗待遇核算举例

（一）住院就医

住院费用报销额＝（医疗费用总额-自付额-起付标准）×医疗机构级别支付比例

现举例说明：

例1、患者张某56岁，因病年内第一次在市中心医院住院，花费医疗费15000元，其中用乙类药自费650元，用丙类药750元。

张某认为，市中心医院为特三级医院，“门槛费”也就是起付标准为900元，10000元以下报销比例为60%，10000元以上报销比例为65%，所以应报销金额为：

（15000-900）×65%＝9165元。

【正确计算方式】

按照规定，政策范围内金额为：

15000-650-750-900=12700元

实际报销金额为：

10000×60%+2700×65%＝7755元。

可见，张某对政策的理解有误，原因在于他忽略了乙类用药需个人部分自费，丙类用药需全部自费，这些都要从总费用基数中扣除。

例2、患者李某45岁，（因患***症办理特病，办理特病后年内第二次住院）因患***症年内第二次住院，在市***医院，共花费15000元，其中乙类用药自费800元，丙类用药700元。

按照规定，政策范围内金额为：

15000-800-700=13500元

实际报销金额为：

10000×65%+3500×70%＝8950元。

例2与例1的差别在于市***医院属于三级医院，起付标准首次住院700元，第二次住院为600元，一段报销比例65%，二段报销比例70%。由于是***症特病患者，年内第二次住院，所以“门槛费”免收，扣除项只有乙类用药自付800元和丙类用药700元。

（二）门诊统筹

门诊统筹报销额＝（医疗费用总额－自付额-起付标准）×50%

现举例说明：

例1、患者张某首次在门诊统筹定点医疗机构门诊就医，共计花费600元，其中乙类药自负费用90元。

按上述公式计算的金额为：

（600-90-40）×50%＝235元

按规定这次就医可享受的报销金额为100元。因为政策规定门诊医疗费用扣除乙类药自费90元，再扣除首次“门槛费”40元，每次报销比例为50%，但每次就医限额为100元，全年400元，所以按公式计算的金额为235元，但本次实际可以享受的只能是上限100元。

例2、患者李某第二次在门诊统筹定点医院门诊就医，共计花费500元，无自费部分。

按上述公式计算的金额为：

（500-20）×50%＝240元

按规定这次就医可享受的报销金额为100元。

例2与例1的差别在于门诊统筹第二次以后就医“门槛费”为20元，全年累计不超过200元。

（三）门诊慢病

门诊慢病报销额＝（医疗费用总额－自付额）×医疗机构级别支付比例

现举例说明：

张某系重症肌无力患者，首次到某二级慢病定点医疗机构门诊就医，发生医疗费用480元，自负药费50元。

按上述公式计算的金额为：

（480-50）×75%＝322.5元

按规定这次就医可享受的报销金额为300元。政策规定，重症肌无力门诊慢病月限额为300元。这次结算实际金额为322.5元，超过300元的月定额，所以按上限报销300元。慢病门诊不设“门槛费”。