谷城县医保局行刑衔接追回违规报销费用58272元

近日，患者谭某到谷城县医疗保障局，退回违规报销费用58272元。

2022年9月，公安部大数据比对发现，某制药公司基因检测数据造假，涉及谷城籍患者谭某。谷城县公安局调查发现，2020年8月22日，患者谭某在十堰市太和医院查出肺腺***LV期，2020年9月4日，某制药公司驻太和医院医药代表王某为提高自身业绩，在为谭某免费做EGFR基因检测时，将谭某EGFR基因检测阴性报告篡改为Exon20－T790M突变（呈阳性），谭某持篡改后的检测报告，申请获得使用特殊药品奥希替尼报销资格。

谷城县医疗保障局得知这个情况，依照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（鄂医保发〔2019〕77）通知规定，认定谭某在2020年9月至2021年3月1日前，进行的6次报销靶向用药奥希替尼门诊费用58272元，属于违规报销。县医保局先后与县公安局、县检察院召开联席会议分析案情，并与患者谭某多次沟通，宣讲医保政策，谭某于2023年3月27日，将违规报销的费用58272元，返还到谷城县医疗保障局基金专户。针对制药公司驻院代表王某篡改基因检测报告行为，公安部门案件侦查已终结，并移送检察机关。

此案是谷城县医保局通过“行刑衔接”机制，配合司法部门调查处理的第一起骗取医保基金案件。