佛山市三水区白坭镇福日建材厂58事故调查报告

2018年5月8日凌晨3点30分左右，佛山市三水区白坭镇福日建材厂发生一起员工在工作岗位晕倒的事故，经现场抢救无效死亡,事故造成1人死亡。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）和佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复〔2012〕19号）规定，由区安监局组织区监察委、区公安分局、区人社局、区总工会、白坭镇镇政府等单位人员，组成佛山市三水区白坭镇福日建材厂“5·8”事故调查组，对事故进行调查。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位的处理意见及措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本概况

佛山市三水区白坭镇福日建材厂：该厂成立于2008年8月12日，地址位于三水区白坭镇周村村委会“黄泥坑”、“莲塘坑”（土名）厂房，注册号：4406******，投资人姓名：黄毅明，营业期限：2008年8月12日至长期，经营范围及方式：生产、销售：陶瓷废料砖、煤矸砖、加气混凝土石彻块砖。

二、事故发生经过和善后处理情况

（一）事故发生经过

2018年5月8日凌晨2点左右，三水区白坭镇福日建材厂工人曹宏平、朱红（二人系夫妻关系）两人一组在粉煤渣车间进行破煤工作。曹宏平负责在破煤机电源箱操作台位置，观察传送带上的粉煤渣传输进度，实时控制破煤机电动按钮，其妻朱红在粉煤渣下料口挖掘煤渣进入传送带。凌晨3点30分左右，朱红发现曹宏平不在破煤机操作台位置，稍等一会后仍未见曹宏平回到岗位，于是上到操作台寻找曹宏平，发现曹宏平倒在距操作台位置约18米的粉煤渣车间空地上，朱红立即跑过去抱起曹宏平，曹宏平喘了口气，不能说话，人已昏迷。3点40左右，朱红赶紧找来正在车间附近工作的管理人员罗辉和工友蔡国际过来救人，蔡国际看到曹宏平已昏迷，马上打电话给管理人员蔡申义，叫蔡申义赶快到现场来处理，蔡申义在电话中吩咐蔡国际立即拔打120救援。随即，蔡申义打电话将事故告知厂长郑锦雨。期间，现场的管理人员罗辉打电话通知了120和110到场；约10分钟左右120急救车赶到现场，医生对曹宏平进行了抢救，现场经抢救无效，宣告其死亡；不久，白坭派出所警察到达现场进行处置。

（二）事故救援情况

朱红见曹宏平昏迷，不省人事，立即找管理人员罗辉、工友蔡国际帮忙，二人到达事故现场后，蔡国际打电话通知管理人员蔡申义，罗辉拔打电话通知了120和110；凌晨3点50分左右120急救车到达事故现场，医护人员对曹宏平进行现场急救，经抢救无效死亡。

（三）采取的措施

    接到事故报告后，白坭派出所警察赶到现场进行处置，区有关部门，白坭安监分局，白坭镇政府高度重视，协调各单位、各部门立即开展事故调查和善后处理等工作。

执法人员对事发现场进行勘察和安全生产检查，对现场进行了围蔽，开具了《现场检查记录》、《责令限期整改指令书》，下达了《现场处理措施决定书》，责令福日建材厂立即暂停破煤车间工作，对事故现场中存在的问题限期整改，待调查结束后，经复查合格方可复工、解除现场围蔽。安监部门按照“四不放过”原则对事故进行调查处理。

（四）善后处理情况

经事故调查组协调，死者家属与佛山市三水区白坭镇福日建材厂已达成赔偿协议，并赔付到位，家属已离开三水，未造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）佛山市三水区白坭镇福日建材厂“5·8”事故造成1人死亡，死亡人员情况如下：

死者：曹宏平，男，汉族，1965年出生，湖北麻城人，身份证号码：42118******。

（二）本次事故未造成直接经济损失。

四、事故发生的原因及性质

(一)现场和资料调查、询问情况

1.现场勘查：

（1）事故地点位于该公司粉煤渣车间。该车间为开放式钢结构厂棚（东西向长80米，南北向宽20米，弧形棚顶屋面最高点距地面7米），死者倒卧位置上方棚顶塑料屋面未见破损。死者生前工作的破煤岗位平台设置在距车间最西端30米的中央位置，平台东侧、南侧低于平台3米，平台周围设置高约80厘米护栏。平台上有3个60cm×80cm带控制按钮的电源箱。电源箱门关闭，各类按钮完好无破损，电源箱水平距离煤渣下料口3米，两者中间有约1米高的砖墙隔断。平台南侧安装有2台传送煤渣设备。平台北侧堆放约10立方煤渣。破煤岗位未见悬挂相关安全警示标志和设备操作规程。死者倒卧位置距破煤岗位18米，该位置四周空旷，地面平整，地面未见血迹或其他物体。

（2）5月8日白坭派出所提供的《关于白坭镇福日建材厂一工人死亡的情况说明》资料显示：曹宏平在福日建材厂车间上班期间意外猝死，经分局刑警大队民警现场勘查及法医证实，曹宏平死因无可疑。

（3）第三方检测显示：受事故调查组委托，2018年5月15日佛山市三水区疾病防治所委派技术人员，对事故现场煤渣破碎前工位和煤渣破碎工位两个地点空气中一氧化碳、硫化氢进行采样检测，检测数据如下表所示〔摘自卫生检测报告（三水疾防卫检字ZFZD18074b）〕：

检测结论：本次现场采样、检测的煤渣破碎前工位、煤渣破碎工位2个地点空气中浓度均小于最低检出浓度，短时间接触该浓度一氧化碳、硫化氢不会对人体健康产生明显危害。

2.档案资料情况：

执法人员通过对事故现场检查、查阅福日建材厂安全生产档案资料，以及对厂长郑锦雨、管理人员蔡申义、罗辉、员工鲍书争、死者曹宏平妻子朱红的调查询问：福日建材厂有建立安全生产管理架构，有制定安全生产管理制度、安全管理人员职责、各级人员安全生产责任制，有制定2018年度应急救援预案及演练计划、安全培训教育计划，能提供2018年安全生产费用投入台账、隐患排查及整改记录，有开展应急救援演练，有开展节后复工安全培训教育、职业健康培训、新员工三级安全培训教育等；该厂能提供死者曹宏平及其妻子朱红签订的劳动合同及职业病危害因素告知书、员工安全生产和职业健康责任书；并提供了关于“环保新型墙体材料资源综合利用改扩建项目职业病危害预评价报告”。存在的问题：一是事故发生粉煤渣车间用电设施、设备存在安全隐患；二是破煤岗位电源控制箱属于存在较大危险因素的设施、设备，未张贴安全警示标志，三是该岗位设施设备的未张贴操作规程。

3.调查询问情况

经对死者曹宏平妻子朱红、关系较好的老乡蔡申义等人询问，曹宏平工作时间固定在每天的凌晨1：00至早上8：00或凌晨2：00至早上8：00之间，从今年1月份入职至死亡前，近段时间身体突然暴瘦，健康状况较差，其妻子朱红、老乡等人都劝他到医院检查，但曹宏平固执不去。另从朱红处了解到曹宏平家族有心脑血管病史。

（二）事故发生的原因

经事故调查组调查询问、公安部门现场勘查和法医证实，第三方检测数据显示，认定此次佛山市三水区白坭镇福日建材厂“5·8”事故的原因是：死者曹宏平个人身体原因导致猝死。

(三)事故性质

根据调查情况,调查组认定,佛山市三水区白坭镇福日建材厂“5·8”事故是一起非生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任方的责任认定

此宗事故的发生是死者曹宏平个人身体原因酿成的，但执法人员在事故调查过程中发现福日建材厂在安全生产现场管理方面存在问题：没有在存在较大危险因素的破煤岗位电源箱位置悬挂或张贴安全警示标志（识）。

（二）对事故责任方的处理建议

该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，根据相关法律法规的规定，对事故发生单位处理建议如下：

 由区安监局依据相关法律法规对佛山市三水区白坭镇福日建材厂依法进行行政处理。

六、事故防范及整改措施

导致这起意外事故发生的原因是死者本人身体原因造成，但也暴露出企业安全生产主体责任方面落实不到位，管理存在漏洞。必须认真吸取教训，切实加强安全工作，严防类似事故的发生。

（一）研判安全形势，提升监管效能。

白坭镇政府要严格落实属地监管责任。要约谈事故发生单位责任人，要针对企业的实际情况，认真研判企业安全形势，制定行之有效的措施、方法，督促和指导企业做好安全生产工作。

（二）做好自查自纠,筑牢安全基础

白坭安监分局要督促和指导事故企业做好自查自纠，举一反三，加强企业生产场所的安全管理和加强员工在厂区活动监管，尤其是加强安全隐患的排查与整改；加强员工的安全教育，提高处置应急救援的能力。

（三）严格执法检查，加强重点监管

白坭安监分局要认真研判本辖区安全生产形势，针对企业特点认真做好安全监管工作。特别是要加强对小、散、村居生产经营单位的检查执法。

                      佛山市洁匠环境工程服务有限公司

                          “1·19”事故调查组

                             2018年7月10日