关于佛山市高明区汇美澳建材有限公司109生产安全事故调查报告

　　2013年10月9日，佛山市高明区汇美澳建材有限公司在建项目发生一起墙体倒塌的事故，造成１人死亡，１人受伤。事故发生后，区政府成立了由区安全监管局副局长曾辉明为组长，区检察院、区监察局、高明公安分局、区总工会、区国土城建水务局以及荷城街道办等有关领导和人员组成的“10?9”事故调查组，对该起事故进行调查。调查组进入事故现场认真勘验、调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故责任者的处理意见以及防范和整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位及建设项目情况

　　佛山市高明区汇美澳建材有限公司（以下简称汇美澳建材有限公司）位于佛山市高明区荷城街道西安庆州开发区（西安加油站侧），持有《企业法人营业执照》，法定代表人刘宏祥，经营范围加工销售建筑材料。目前，该公司厂房、宿舍、办公楼的建设已基本完成，未投入生产使用。

　　马家棋，男，汉族，1967年8月6日出生，住址广西浦北县寨圩镇柘木村委会旺皮村七队27号。2012年10月至2013年10月承包汇美澳建材有限公司水池的砌墙、批荡等工程。马家棋承包该工程后，组织人员进行施工作业，未取得营业执照等证照（以下称为马家棋施工队）。

　　事故现场为汇美澳建材有限公司厂房内部水池（以下简称水池）的挡土墙，设计单位为广东城协建筑规划设计院有限公司，水池施工方是马家棋施工队。水池长52米、宽24米、深度4米，水池四周为砖砌水沟，水沟底宽0.8米，水沟南面靠近填土一边的墙体高1.7米。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2013年10月3日至9日，马家棋施工队工头叶璋等人负责汇美澳建材有限公司水池护土墙施工，2013年10月9日下午6时左右，叶璋、谢儒日在拆除水池南面护土墙支撑木板后，南面水沟护土墙突然倒塌，压倒叶璋、谢儒日2人。现场工人发现后马上组织抢救，并报110、120。

　　120医生到场后，谢儒日证实死亡，叶璋送往高明区人民医院救治。

　　事故发生后，高明区安全监管局、高明公安分局、荷城街道办等部门有关领导和人员迅速赶赴现场开展救援、现场勘查等一系列工作，事故现场得到及时妥当处置。

　　三、事故人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡，1人受伤，名单如下：

　　1.死者谢儒日，男，汉族，1984年3月5日出生，广西灵山县人。

　　2.伤者叶璋，男，汉族，1973年10月5日出生，广西灵山县人。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　经统计，事故直接经济损失59万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因

　　１.直接原因

　　高明区汇美澳建材有限公司及施工人员未按设计文件要求施工，私自采用灰砂砖砌筑墙代替原设计图纸中的钢筋混凝土墙壁，现场砖墙砌筑过长且无设置构造柱，墙体整体稳定性极差，不能满足设计承载力的要求，且在砌筑砂浆未凝固时拆除支撑模板，墙壁承受不住侧压力倒塌，压倒正在施工的两名工人，造成一死一伤,是导致此次事故发生的直接原因。

　　２.间接原因

　　（1）汇美澳建材有限公司未取得施工许可证，未委托具有资质的监理单位对工程监理，将水池工程发包给不具备资质的马家棋；未建立安全生产责任制，未建立安全生产规章制度和操作规程，未与承包人马家棋签订安全生产管理协议，未安排专职人员在施工现场管理，是导致此次事故发生的间接原因。

　　（2）汇美澳建材有限公司法定代表人刘宏祥未依法履行安全生产管理职责，未建立安全生产责任制，是导致此次事故发生的间接原因。

　　（3）马家棋及其施工队未取得建筑施工资质，未按水池设计要求进行施工，未建立安全生产责任制，未建立安全生产规章制度和操作规程，未对工人开展施工安全教育培训，是导致此次事故发生的间接原因。

　　综合上述原因，由于汇美澳建材有限公司未取得建筑施工许可证，未委托有资质的单位监理，将水池工程发包给不具备资质的马家棋，未落实安全生产责任，汇美澳建材有限公司法定代表人刘宏祥未依法履行安全生产管理职责；马家棋及其施工队不具备建筑施工资质，未按设计文件要求施工，未履行安全生产管理职责，私自采用灰砂砖砌筑墙代替原设计图纸中的钢筋混凝土墙壁，现场砖墙砌筑过长且无设置构造柱，墙体整体稳定性极差，不能满足设计承载力的要求，且在砌筑砂浆未凝固时拆除支撑模板，墙壁承受不住侧压力倒塌，造成两名工人一死一伤，是导致此次事故发生的原因。

　　（二）事故性质

　　事故调查组认为，该事故是1宗生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条的规定，本次事故导致1人死亡，1人受伤，直接经济损失59万元，事故等级定为一般生产安全事故。

　　五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

　　1.汇美澳建材有限公司，未取得施工许可证，未委托具有资质的监理单位对工程监理，将水池工程发包给不具备资质的马家棋，未建立安全生产责任制，未建立安全生产规章制度和操作规程，未安排人员负责施工现场安全管理，对事故发生负有主要责任。建议区安全监管部门依法对汇美澳建材有限公司给予行政处罚。

　　2.马家棋，未取得建筑施工资质，未建立施工安全生产责任制，未制定施工安全操作规程，未制定水池工程施工方案，未对工人开展施工安全生产教育培训，未按照水池设计文件要求施工，对事故发生负有次要责任。建议区安全监管部门依法对马家棋给予行政处罚。

　　3.刘宏祥，汇美澳建材有限公司法定代表人，未严格履行安全生产管理职责，建设工程现场管理混乱，对事故发生负有责任。建议区安全监管部门依法对汇美澳建材有限公司主要负责人刘宏祥给予行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，防止类似事故的发生，提出以下防范和整改措施：

　　（一）建设单位要严格落实安全生产主体责任

　　建设单位要加强建设工程管理，严格按《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法规的要求，依法报建、依法设计、依法施工、依法监理，在源头上防范建设工程安全隐患。要加强工程发包项目的安全管理，不得将工程项目发包给不具备资质的单位或者个人，要加强对承包单位资质的审查，与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在合同中明确各自的安全生产管理职责。

　　建设单位要进一步健全安全生产责任制，进一步明确各岗位安全生产管理职责，健全安全生产规章制度和操作规程，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。企业主要负责人要依法督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　建设单位要加强安全生产事故隐患排查治理，建立健全事故隐患排查治理、建档监控等制度，建立健全隐患排查治理档案；认真细致地开展事故隐患排查治理工作，确保隐患排查治理工作不走过场、不流于形式，切实有效地消除事故隐患。

　　（二）建设监管部门要认真落实安全生产“一岗双责”制度

　　区、镇两级建设监管部门要高度重视安全生产工作，认真落实安全生产“一岗双责”制度，明确责任意识、责任制度，要定期分析研究建筑工程领域安全生产的形势和突出问题，及时作出部署。

　　认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，强化辖区内城乡建筑工程巡查、检查、监管，对建筑工程安全生产检查实行“闭环管理”，及时发现、消除安全隐患。

　　（三）加强部门联动，开展“打非治违”工作

　　各镇（街道）、区各有关单位要加强建筑工程领域“打非治违”信息互通，对检查中发现不属于本部门职责的涉嫌安全生产非法违法行为，应当及时移送有关单位进行查处。建设监管部门应当按照《建设工程安全生产管理条例》第四十一条的要求，将建设工程安全监管主要内容抄送同级安全生产监管部门。

　　建设监管部门要及时制定建筑工程“打非治违”行动工作制度、方案，积极主动地开展“打非治违”工作，加大辖区内城乡在建工程的“打非治违”力度，严厉查处“不报建”、无资质施工、监理不规范等行为。

　　安全生产监管部门要加强对建设工程安全生产综合监督管理职责，按照《建设工程安全生产管理条例》第三十九条的要求，联合建设、交通、水利等部门，每年不定期组织对辖区内城乡在建工程安全生产联合执法检查，查处建设工程安全生产非法违法行为。

　　（四）深刻吸取建筑工程事故教训

　　按照事故处理“四不放过”的原则，各镇（街道）、各部门、各有关企业要吸取该起建筑工程事故教训，认真组织开展吸取事故教训的宣传和教育活动；进一步提高各级党政领导干部和企业负责人对安全生产工作的认识，切实加强建筑施工领域的安全监管工作，举一反三，防止类似事故的再次发生。