关于龙华办事处彰虹工业区424坍塌死亡事故的调查报告

　　2015年4月15日，位于龙华新区龙华办事处油松社区水斗新围村山咀头厂房五栋发生一起坍塌事故，事故造成1人死亡、2人受伤。事故发生后，根据《关于印发深圳市生产安全事故调查处理工作规范的通知》（深安［2012］10号）规定，龙华新区管委会成立了由新区安监局牵头，从纪检监察局、组织人事局（工会）、城市管理局、规划土地监察大队、城市建设局、龙华公安分局、龙华办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请宝安区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，提交事故调查报告如下：

　　一、事故概况及事故发生单位

　　（一）事故概况

　　2015年4月24日0时30分许，位于龙华办事处辖区油松社区水斗新围村的山咀头厂房（原深圳市宝安区龙华彰虹自行车五金厂

　　（二）事故发生单位概况

　　事故发生单位为深圳市酷思艺术设计有限公司，该公司注册地址位于深圳市罗湖区莲塘办事处莲塘畔山路翠榕花园8栋C单元103室，企业注册号为：440***********4，于2012年7月30日成立，法定代表人为陈志成，该公司主要从事化妆品销售等业务，是发生本次事故的厂房改造工程的发包人。

　　张振凯，男，汉族，39岁，河南省淮阳县人，身份证号：412****9761117XXXX，属于自然人，是发生本次事故的厂房改造工程的个体承包人。

　　深圳市酷思艺术设计有限公司与深圳市优科达物业管理有限公司于2015年4月16日签订租赁合同，租用龙华办事处辖区油松社区水斗新围村的山咀头厂房（原彰虹自行车厂闲置厂房）五栋约468平米的半间厂房做办公室，深圳市酷思艺术设计有限公司计划将租来的厂房用钢架水泥结构隔为两层，由张振凯承包该工程，并于2015年4月18日开工建设。

　　（三）事故相关单位情况

　　事故发生地点的物业管理单位为深圳市优科达物业管理有限公司，该公司注册地址位于深圳市龙华新区民治办事处工业东路73号二楼，法定代表人为胡红娣，该公司主要从事物业出租管理，是发生本次事故的厂房改造工程的物业出租方及管理方。

　　二、事故经过及救援情况

　　2015年4月23日21时许，深圳市酷思艺术设计有限公司总经理陈志成带领公司员工陈志芳、黄政、段新福等人到水斗新围村的山咀头厂房施工现场查看工程进度并支付施工进度款，陈志成等人在现场发现正在施工的钢结构架空层一侧出现下沉，就要求张振凯对其进行矫正加固处理。然后陈志成一边调集准备用来做立柱的钢材，一边电话邀请罗福财、廖诗成前来帮忙。4月24日0时30分许，张振凯在支承钢结构的墙体上凿洞，准备安放千斤顶抬起钢结构时，墙体和已浇满混凝土的钢结构平台发生坍塌，张振凯、廖诗成、罗福财三人躲避不及，被坍塌的钢结构平台压倒掩埋。

　　看见张振凯、廖诗成、罗福财三人被坍塌的钢结构和水泥块压倒在地，现场人员急忙上前施救，并拨打了110报警。接报后派出所、消防、安监等部门人员赶到现场展开救援，三名伤者很快被送到龙华新区人民医院救治，凌晨2时许廖诗成经抢救无效死亡。张振凯、罗福财两名伤者事后一直在医院接受治疗，伤情平稳。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡、2人受伤。死者廖诗成，男，43岁，汉族，江西省赣州市人，身份证号码:362****9720529XXXX。《死亡证明书》编号:

201511XXXX，证明：廖诗成的死亡原因为颅脑损伤。

　　伤者2人：张振凯，男，汉族，39岁，河南省淮阳县人，身份证号为412****9761117XXXX；罗福财，男，汉族，34岁，湖南郴州人，身份证号为431****9811013XXXX。伤者目前均在院治疗，伤情平稳。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　直接经济损失约130万元人民币。

　　四、事故原因及性质认定

　　（一）直接原因

　　1、深圳市酷思艺术设计有限公司提供未经审查合格的施工图纸，未编制施工组织设计和安全技术措施，在房屋改造施工过程中管理混乱，违章指挥，致使发生坍塌事故。

　　2、张振凯违章敲打破坏承重墙体，致使建筑物结构失稳坍塌。

　　3、廖诗成、罗福财未佩戴劳动防护用品违章逗留在施工作业危险区域，致使发生坍塌事故时来不及躲避。

　　（二）间接原因

　　1、深圳市酷思艺术设计有限公司未有效履行企业安全生产主体责任，无资质违法进行建筑工程设计；对发包工程管理不严，选择不具备相应资质条件的临时施工队进行建筑施工作业；未制定建筑施工相关的安全管理规章制度和安全操作规程；未进行施工安全技术交底，施工人员安全培训教育不到位。

　　2、工程承包人张振凯组织临时施工队进行建筑施工作业，现场安全管理不足。

　　3、深圳市酷思艺术设计有限公司总经理陈志成督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除作业现场安全隐患。

　　4、深圳市优科达物业管理有限公司未有效履行物业管理单位的安全生产主体责任，违规批准建筑物私搭乱建工程，且未有效进行施工现场安全监督。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是因私搭乱建、施工现场安全管理混乱而导致的一起生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1、深圳市酷思艺术设计有限公司未有效履行企业安全生产主体责任，无资质违法进行建筑工程设计，提供未经审查合格的施工图纸；对发包工程管理不严，选择不具备相应资质条件的临时施工队进行建筑施工作业；未制定建筑施工相关的安全管理规章制度和安全操作规程；未进行施工安全技术交底，施工人员安全培训教育不到位；未编制施工组织设计和安全技术措施，在房屋改造施工过程中管理混乱，违章指挥，导致发生安全生产事故，造成1人死亡、2人受伤的严重后果，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，应对本起事故的发生负主要责任，建议由新区安监部门依法对其进行处理。

　　2、深圳市酷思艺术设计有限公司总经理陈志成督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除作业现场安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对本起事故的发生负主要管理责任，建议由新区安监部门依法对其进行处理。

　　3、深圳市优科达物业管理有限公司作为物业出租方未有效履行企业安全生产主体责任，对出租的物业装修改造工程管理不严，对施工作业现场的安全监督不到位，导致发生安全生产事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故的发生负连带责任，建议由新区安监部门依法对其进行处理。

　　4、深圳市优科达物业管理有限公司作为物业管理单位违规批准擅自改变影响建筑物结构安全的私搭乱建工程，导致发生安全生产事故，其行为违反了《深圳经济特区物业管理条例》实施若干规定第五十二条的规定，建议由新区城市建设局依法对其进行处理。

　　5、工程承包人张振凯组织临时施工队进行建筑施工劳务作业，现场安全管理不足，且因其违章敲打破坏承重墙体，致使建筑物结构失稳坍塌，造成1人死亡、2人受伤的严重后果，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，应对本起事故的发生负直接责任，建议由新区安监部门依法对其进行处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）责成深圳市优科达物业管理有限公司对其管理的工业园区的物业管理安全生产状况进行安全评价，全面开展安全生产隐患排查，对查找出来的安全隐患进行彻底整改，对企业全体员工进行安全教育培训，并将结果报新区安监部门备案。

　　（二）责成深圳市优科达物业管理有限公司按内部规定认真开展事故责任追究，追究公司相关管理人员的责任，避免类似事故的再次发生，并将处理结果报新区城市建设局。

　　（三）责成龙华办事处对其辖区的房屋装修改造工程进行全面排查，消除隐患，加强安全监督管理，有效遏制生产事故。

　　（四）责成龙华办事处对其辖区企业开展有关房屋建筑装修改造的安全宣传，全面提升企业安全生产主体责任意识。

　龙华办事处彰虹工业区4.24坍塌死亡事故调查组