关于肇庆市职工基本医疗保险办法的政策解读

《肇庆市职工基本医疗保险办法》（肇府〔2015〕6号，以下称《职工医保办法》）已经2015年4月21日十二届38次市政府常务会议审议通过，5月11日印发，2015年7月1日起施行。原《肇庆市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(肇府〔2000〕10号)、《肇庆市市直单位城镇职工基本医疗保险暂行实施细则》（肇府办〔2000〕44号）同时废止，及我市之前制定的有关规定与《职工医保办法》不一致的，以肇府〔2015〕6号文为准。为帮助广大参保群众理解《职工医保办法》，我局对《职工医保办法》进行政策解读，具体如下：

一、《职工医保办法》制定依据的法律法规

《职工医保办法》制定主要依据：《中华人民共和国社会保险法》、《***关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（人力资源和社会保障部第13号令）、《国家发改委、卫生部等六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《关于印发广东省流动性就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法的通知》（粤人社发〔2013〕70号）、《关于未达缴费年限的退休职工医疗保险缴费承担主体的复函》（粤人社函〔2014〕1669号）等。

二、《职工医保办法》规定的缴费费基、费率、待遇水平等的基本原则

职工医保实行市级统筹，职工医保基金的缴费费基、费率、待遇水平等设定坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以及结合国家和省有关规定、我市实际情况确定。

三、职工医保基金组成

职工医保基金通过用人单位及参保人缴纳的医疗保险费、逾期缴纳医疗保险费的滞纳金、职工医保基金的利息、政府拨款等筹集形成。职工医保基金划分为统筹基金和个人账户，并按有关规定使用。

四、哪些人可以参加我市职工医保

我市职工医保的参保对象（以下统称参保人）：

（一）本市行政区域内的机关企事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织等（统称用人单位）的职工（含港、澳、台和外国籍职工）；

（二）本市行政区域内参加职工基本养老保险的灵活就业人员（统称灵活就业人员）。

五、我市职工医保的缴费工资（费基）及费率

职工医疗保险费由用人单位和职工个人缴费两部分构成，缴费基数根据职工应税工资确定，但低于本市上年度在岗职工月平均工资60%，按照本市上年度在岗职工月平均工资60%缴纳；高于本市上年度在岗职工月平均工资300%，按照本市上年度在岗职工月平均工资300%缴纳。

职工医疗保险费缴费费率为8.3%，其中用人单位缴费费率为6.3%，个人缴费费率为2%，灵活就业人员用人单位缴纳部分由个人承担。

六、用人单位及灵活就业人员如何缴费

用人单位应当自成立之日起30日内到社保经办机构办理参保登记；用人单位变更或依法终止的，应自变更或终止之日起30日内，到社保经办机构办理变更或注销社会保险登记。用人单位应当自用工之日起30日内到单位所在地的地税部门办理申报、缴费手续。

灵活就业人员按照自愿原则直接向地税部门申报缴纳。首次参保的灵活就业人员由本人到户籍所在地的地税部门办理申报、缴费手续。曾参加本市职工医保的参保人，可以灵活就业人员身份继续参保缴费。

七、用人单位申请缓缴的条件及程序

（一）缓缴条件。用人单位不得拖欠职工医疗保险费，拖欠期间职工发生的医疗费用由用人单位按医保有关规定承担。用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的。

（二）申请程序。符合条件的用人单位向省人民政府社会保险行政主管部门申请批准。

批准后，暂缓缴纳一定期限的医疗保险费，期限一般不超过1年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的医疗保险费。

八、参保职工什么时候开始享受医保待遇

（一）开始享受时间。首次参保或中断缴费后重新缴费的参保人，从缴费成功的次月1日起开始享受职工医保待遇。

（二）结束享受时间。参保人和用人单位停止缴纳职工医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月1日起停止享受职工医保待遇。未经批准的停缴，补缴后停缴期间不享受职工医保待遇。

用人单位经批准缓缴期间，暂停职工医保待遇。同意缓缴期内其职工的医保待遇，在补缴用人单位全部职工的医疗保险费后按正常待遇核发。

九、职工医保统筹基金待遇

（一）住院起付线标准：

职工医保基金支付的起付标准为：三级医院1200元/次；二级医院800元/次；一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构，下同）400元/次。转诊市外医院起付线为市内同级医院起付线的120%。

（二）住院支付比例：

1. 参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入职工医保基金支付范围的医疗费用，由职工医保基金根据医院级别按以下比例支付：一级医院在职91%、退休93%；二级医院在职85%、退休90%；三级医院在职80%、退休85%；治疗恶性***的，报销比例再提高5%。

2. 参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行转诊制度，分别按以下比例支付：

（1）入院前经市内二级及以上定点医疗机构转出并经参保所在地社保经办机构备案，转诊到本市认定的市外定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的医疗费用的支付比例，比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点。

（2）入院前未办理转诊备案手续到本市认定的市外定点医疗机构住院，以及到非本市认定的市外定点医疗机构住院的医疗费用，纳入职工医保基金支付范围的医疗费用的支付比例，比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低25个百分点。

3. 长期在市外居住生活的退休职工和单位派驻市外工作的在职参保人需办理异地就医备案手续，在备案的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用按市内同级别定点医疗机构的支付比例核报；参保人转诊到备案以外的定点医疗机构参照市外转诊规定执行。

4. 参保人到非定点医疗机构就医发生的医疗费（急诊抢救除外），不予报销。

（三）特定病种门诊待遇

已办理特定病种门诊卡的参保人在定点医疗机构诊断、治疗发生符合职工医保基金支付范围的医疗费用，由职工医保统筹基金根据医院级别按以下比例支付：一级医院在职91%、退休93%；二级医院在职85%、退休90%；三级医院在职80%、退休85%。其中，治疗恶性***（限化疗、放疗、内分泌治疗、射频治疗及生物治疗）报销比例再提高5%。特定病种门诊转诊和异地就医报销比例参照市外住院规定执行。

（四）普通门诊待遇

普通门诊具体待遇另文规定。

十、统筹基金最高支付限额

职工医保基金年度累计最高支付限额是指参保人一个年度内（即每年7月1日至次年6月30日），一次或多次住院、特定病种门诊就医等待遇项目由职工医保统筹基金支付部分的年度累计支付总额。目前，职工医保基金年度累计最高支付限额20万元，日后有调整时，另文规定。

职工医保基金年度累计最高支付限额按出院、门诊日期所属的年度核定。

十一、职工医保待遇如何调整

职工医保缴费标准、医疗保险待遇以及职工医保统筹基金年度累计最高支付限额、补充医疗保险（含大病医疗保障）年度累计最高支付限额等，由市人力资源社会保障部门会同有关部门根据经济社会发展水平、职工医保基金运行状况等提出调整方案报市政府批准执行。

十二、退休人员符合哪些条件享受退休医保

参保人达到法定退休年龄，已办理按月领取职工养老金，同时符合下列条件的，退休后不再缴费，按照规定享受退休人员医疗保险待遇：

（一）参加职工医保的累计缴费年限（含视同缴费年限）男满25年，女满20年；

（二）参加本市的职工医保实际缴费年限累计满10年。

十三、不符合享受退休医保的趸缴规定

参保人按月领取职工养老金后，职工医保累计缴费年限（含视同缴费年限）和在本市的职工医保实际缴费年限不符合《办法》第二十二条规定年限的，应按照差额年限多的一次性趸缴医疗保险费。

趸缴标准：以趸缴时本市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费工资，缴费费率为6.3%，趸缴费用由退休职工个人承担，如原用人单位同意为其全部或部分承担的，可由用人单位承担。

不符合享受退休医保的参保人退休后不及时趸缴的，趸缴金额将会随着上年度在岗职工月平均工资等因素调整而调整。

十四、职工医保关系如何市外转移

市内医保关系无需办理转移手续，市外与市内之间医保关系相互转移按照《关于印发广东省流动性就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法的通知》（粤人社发〔2013〕70号）执行。

十五、职工医保与城乡居民医保相互转换时如何享受待遇

（一）城乡居民医保参保人转参职工医保的，且职工医保处于缴费到账状态的，就医时按职工医保待遇核报。但入院时为城乡居民医疗保险参保人，住院期间转入参加职工医保的，出院时按照城乡居民医保有关规定享受待遇，由城乡居民医保基金承担。

（二）原已参加城乡居民医保的参保人，职工医保停保后恢复城乡居民医保待遇。入院时为职工医保参保人，住院期间停止缴纳职工医疗保险费，出院时为居民医保参保状态的，按职工医保和城乡居民医保享受时间分别结算，分别收取起付线，由职工医保基金和城乡居民医保基金分别承担。

按治疗期结算的特定病种门诊参照上述的住院规定执行。

十六、医保个人账户资金如何划入

医保个人账户资金划入社会保障卡（医保IC卡），划入标准：除参保人每月按缴费工资2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户外，用人单位缴纳职工医疗保险费的23%部分用于划入个人账户，依据不同年龄段按以下标准划入：45岁以下的参保人按本人缴费工资的0.6%划入；45岁（含本数）以上至退休前的参保人按本人缴费工资的1.1%划入；在本市各级社保经办机构领取退休金的退休人员，按社保经办机构当月所发养老金的4.5%划入；不在本市各级社保经办机构领取退休金的退休人员，按在本市各级社保经办机构领取退休金人员的上年度全市平均退休金的4.5%划入。

十七、医保个人账户资金使用范围

职工医保个人账户资金可用于支付参保人及其家庭成员在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用，以及其他规定的支付项目。任何个人或单位不能违规办理医保个账提取现金，或超规定范围使用，如使用医保IC卡（社会保障卡）刷卡洗衣粉、花生油等不属于医保报销范围物品。

十八、参保人如何参加补充医保

全市参保人统一参加补充医疗保险（含大病医疗保障），资金从职工医保基金中个人账户统一筹集代缴，具体金额由市人力资源社会保障行政部门单独或会同有关部门根据补充医疗保险（含大病医疗保障）待遇水平确定。对因特殊情形无建立个人账户的参保人，需由个人或用人单位缴纳。

十九、补充医疗保险待遇水平

目前，我市补充医疗保险待遇是指除统筹基金按规定支付的20万元外，再报销35万元。日后，待遇调整时，另文通知。

二十、药品如何纳入医保报销

符合国家、省、市规定的药品目录，具体由市人力资源和社会保障局及市社会保险基金管理局按规定向参保人公布。使用目录内属于甲类药品的费用，100%纳入职工医保核报范围；属于乙类药品的费用，95%纳入职工医保核报范围，5%由参保人承担。使用国家、省、市规定的药品目录范围外的药品费用，职工医保基金不予支付。具体政策文件可以查看肇庆市人力资源和社会保障局门户网站公布的《关于明确肇庆市基本医疗保险药品目录有关事项的通知》（肇人社函〔2015〕142号）。

二十一、诊疗项目、服务设施目录如何纳入医保报销

符合国家、省、市规定的诊疗项目、服务设施目录，具体由市人力资源和社会保障局及市社会保险基金管理局按规定向参保人公布。诊疗项目、服务设施目录范围内项目费, 用按以收定支、收支平衡原则确定参保人自付比例，具体由市人力资源和社会保障局另外规定。

二十二、职工医保先行支付需符合哪些条件

参保人因意外等原因就医，其部分或全部医疗费用依法应当由第三人负担的，分两种情况处理：

（一）已明确第三人承担医疗费用的比例，且无证明资料表明第三人不履行的，核报待遇时确定参保人应当承担医疗费用的比例，其对应的医疗费用按本市职工医保待遇的标准计算。

（二）第三人无力承担或者第三人逃逸的，以及第三人承担医疗费用的比例无法确定的，参保人提供下列证明资料之一后，由职工医保基金先行支付：

1．属于刑事伤害的，应提供公安部门证明或者人民法院的裁判文书；

2．属于交通事故伤害的，应提供公安交警部门的证明或者人民法院的裁判文书；

3．属于其他应当由第三人负担医疗费情形的，应提供有关各级行政部门出具的证明或者人民法院的裁判文书。

参保人应当提交所有医疗费用的原始票据等材料，并凭上述证明资料向参保所在地社保经办机构申请支付。

二十三、参保人发生医疗费用时如何报销

（一）参保人在定点医疗机构即时结算的：起付标准以下、纳入职工医保基金支付范围的个人自付部分及自费部分的医疗费用由参保人直接与各定点医疗机构结算，并经本人或其亲属签名确认；起付标准以上应由职工医保基金支付的，社保经办机构按照结算管理有关规定与定点医疗机构直接结算。

（二）参保人因定点机构没有联网或结算系统故障等客观原因不能即时结算的：参保人在定点医疗机构全额支付住院费用后，携带原始票据等资料到参保所在的社保经办机构办理报销，社保经办机构按照本办法规定的医疗保险待遇标准核报。同时，参保人应当自出院或门诊治疗结束之日起2年内向参保地社保经办机构申报待遇；超过2年的，职工医保基金不予支付，因不可抗力、或存在法律纠纷等特殊情况除外。

二十四、参保人联网结算需出示资料

参保人到本市范围及市外联网的定点医疗机构就医，入院（门诊）时，出示身份证和社会保障卡以及市社会保险基金管理局要求的其他材料。出院或门诊结账时，参保人需在定点医疗机构指定医保窗口直接办理医保报销手续。定点医疗机构收取出示资料时，一般只收取符合规定的复印件，禁止扣押参保人身份证或社会保障卡原件。

二十五、《职工医保办法》有哪些方便参保群众的规定

（一）为方便参保群众就近就医，小病不出社区，一级医院住院、特定病种门诊的报销比例由原来在职85%、退休90%，调整为在职91%、退休93%。

（二）落实国家和省对职工医保关系转移，对符合条件的异地领取退休金人员，可以选择办理我市退休医保待遇手续。

（三）落实与省平台联网结算，方便群众在广州合作定点医疗机构就医时，直接享受医保报销待遇。

（四）其他。如将补充医保直接纳入医疗保障范围、实行先行支付制度、开展普通门诊制度等。

二十六、《职工医保办法》等医保政策文件查询网站

参保人需查阅《职工医保办法》等医保政策文件，可到肇庆市人力资源和社会保障局门户网站，或咨询电话：12333。