巴中市医疗保障局关于住院费用跨省异地就医结算政策的告知书

广大参保人员：

为深化医保领域“放管服”改革，不断提高异地就医直接结算的便捷性，持续提升人民群众医保获得感、幸福感和安全感，巴中市持续优化基本医保参保人员跨省异地就医住院经办服务，参保人员可在就医地选择已开通跨省异地就医住院直接结算的定点医疗机构使用医保电子凭证或者社会保障卡直接就诊结算。为方便参保人员跨省异地就医住院费用直接结算，现将有关事项告知如下：

一、办理登记备案

（一）办理备案平台

1.线上备案：电话办理、“国家医保服务平台”APP、“四川医保”APP、“国家异地就医备案”小程序、“四川医保公共服务平台”小程序、四川医保公共服务网上服务大厅。

2.线下备案：主要通过医保经办机构窗口以及乡镇便民服务中心的医保服务窗口等医保经办机构提供线下经办服务。

（二）备案材料

1.异地安置退休人员需提供以下材料：

（1）医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

（2）《巴中市异地就医登记备案表》。

2.异地长期居住人员需提供以下材料：

（1）医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

（2）《巴中市异地就医登记备案表》。

3.常驻异地工作人员需提供以下材料：

（1）医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

（2）《巴中市异地就医登记备案表》；

（3）异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。

4.异地转诊人员需提供以下材料：（转诊现由医疗机构办理）

（1）医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

（2）《巴中市异地就医登记备案表》；

（3）具备资格的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

5.异地急诊抢救人员视同已备案。

6.其他临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡，以及《巴中市异地就医登记备案表》。

（三）备案流程

软件备案方法：

1.登录“国家医保服务平台”APP，或在微信“小程序”内搜索“国家异地就医备案”（四川医保APP等同理）；

2.在“异地就医”的“快速备案”模块，正确选择并填写“为谁备案”“参保类型”及“参保地”；

3.认真阅读“备案告知书”（内有重要信息提示，请一定仔细认真阅读），并确认“我已阅读开始备案”；

4.进入“备案信息”填写界面，填写相关信息后确认“提交备案”。

5.自助备案已开通并上线，备案后立即生效。

电话备案：巴中市各医保经办机构联系方式：巴中市市本级0827—5775744；巴州区0827—8228072；恩阳区0827—3369185；南江县0827—8232273；通江县0827—7237951；平昌县0827—6229907。

（四）备案时限、变更或终止

（一）异地就医备策有效期限。异地长期居住人员实行“一次备案、长期有效”，参保人员办理登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。临时外出就医人员实行一次备案、半年有效，6个月有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务，备案有效期内已办理入院手续、在有效期满后出院的，超期时间视为备案有效期内。

（二）异地就医备案补办。参保人员出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用直接结算。参保人员出院全额结算后按规定补办异地就医备案手续的，按规定申请医保手工报销。

（三）异地就医备案变更。备案有效期内，参保人如遇下列情形之一的，可按规定申请变更原备案登记信息。一是异地长期居住人员，原则上在备案生效后6个月内不得申请变更，因退休安置地、工作单位发生变化等情况的，凭有关资料可实时申请变更。二是临时外出就医人员，因病情需要且由具备资格的定点医疗机构开具转诊证明的，凭有关资料可实时申请变更。三是其他备案变更情形，参保人员的参保险种等参保关系发生变化的，凭有关资料可实时申请变更；参保地发生变化的应重新备案。

（四）异地就医备案地域。参保人员申请异地就医备案时，直接备案到就医地市或直辖市；其中到省级统筹地区就医的，可直接备案到就医省份。异地普通门诊就医及药店购药无需办理登记备案手续，门诊就医参保人员应当选择异地联网定点医药机构就医购药。参保人员在备案地开通的所有异地就医联网结算定点医疗机构享受住院费用直接结算服务。

二、异地就医直接结算政策

（一）异地就医结算支付方式。市外异地就医直接结算的住院、普通门诊和“两病”门诊、门诊慢特病等医疗费用，执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医用耗材等支付范围（以下简称就医地目录），执行巴中市异地就医基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特殊疾病病种范围等有关支付政策（以下简称参保地政策）。市外就医手工（零星）报销的就医地医疗服务项目实际收费高于我市同级公立医疗机构收费标准的，超过部分个人自费；就医地医疗服务项目实际收费低于我市同级公立医疗机构收费标准的，据实结算。

（二）异地就医住院医保待遇标准。按分级诊疗政策规定，分类确定异地就医待遇标准。对异地⻓期居住人员（含城乡居民、职工，下同）在备案地住院就医结算时，按市内同等级医疗机构医保待遇支付政策执行；符合转外就医规定的，执行转诊转院医保待遇支付政策。异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院就医结算时，在市内同等级医疗机构支付比例基础上降低5个百分点。非急诊且未转诊的其他临时外出住院就医人员支付比例在市内同等级医疗机构支付比例基础上降低10个百分点。

（三）异地长期居住人员享受双向医保待遇。异地长期居住人员在备案有效期内确需回市内就医的，可以在我市享受医保结算服务，执行市内就医医保待遇支付政策。

（四）规范无第三方责任外伤费用结算。将符合异地就医管理规定的无第三方责任外伤费用纳入异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。                           

三、申请手工报销

参保患者住院医疗费因故未能实现跨省直接结算，可持相关材料，回参保地按参保地规定进行手工零星报销。

（一）报销时限

原则上自办理出院之日起至次年6月底前。

（二）报销方式

现场受理。

（三）报销材料

（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（2）医院收费票据（原件）；（3）住院费用清单（原件）；（4）出院记录（原件）；（5）参保人银行账户信息（复印件）；（6）无第三方责任的外伤应提供：住院病历，外伤承诺书；（7）入院前48小时急诊抢救，需提供急诊抢救诊断证明、急诊抢救收费票据和急诊抢救费用明细。

（四）报销限额

参保人员一个自然年度内累计发生的住院医疗费用（含二类门诊慢特病、生育医疗费用），基本医疗保险统筹基金最高支付限额14万元。

（五）报销咨询

巴中市市本级0827—5775753；巴州区医疗保障局0827—8228703；恩阳区医疗保障局0827—3369182；南江县医疗保障局0827—8227681；通江县医疗保障局0827—8888669；平昌县医疗保障局0827—6227990。

四、温馨提示

（一）及时更新异地就医备案信息。

参保人居住地或工作地发生变化，请及时联系参保地医保经办机构办理备案变更，以避免出现报销比例降低或不能报销的情况。

（二）在医院报账时提示不能直接结算怎么办？

首先应立即向就医医院询问原因，请就医医院经办人员对报错提示进行拍照，及时联系参保地医保经办机构，发送报错提示，排查原因。

1.如果是医院本身问题造成的，待医院排查问题后可直接结算。

2.如果是没有备案，及时联系参保地办理备案；

3.如果是因网络等系统原因暂时无法结算的，可等待故障排除后，再行结算；

4.如果是因以上问题导致长时间无法即时结算的，参保人员可先行全额垫付医疗费用，回参保地报销；也可以和医院对接，待系统恢复后再进行结算。

（三）什么情况下医疗费用不予报销

1.直接结算

巴中市参保人员跨省异地就医直接结算时，执行就医地的支付范围，不予报销的情况按就医地规定执行。

2.手工零星报销

巴中市参保人在省外产生的住院医疗费用，拿回参保地医保经办机构申请报销时，以下情形不予报销。

（1）应当从工伤保险基金中支付的； 

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生部门负担的；

（4）在境外就医的；

（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保障部门有权向第三人追偿。 

本告知书内容由巴中市医疗保障局负责解释。

巴中市医疗保障局

2023年6月19日