朝阳市瑞仓粮贸有限公司829物体打击一般事故调查报告

朝阳市瑞仓粮贸有限公司

“8·29”物体打击一般事故调查报告

2020年8月29日17时50分，朝阳市瑞仓粮贸有限公司在建设钢结构粮食仓储用房安装外墙围板拆移吊篮的过程中，发生一起物体打击一般事故，事故造成施工组织者、安装人员李海民（无钢结构安装资质的自然人）受伤。李海民于2020年9月1日5时53分经救治无效死亡。事故造成直接经济损失人民币约140万元。

事故发生后，建平县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***493号）等有关法律法规，立即成立了由应急、公安、总工会、发改、住建等部门组成的朝阳市瑞仓粮贸有限公司“8·29”物体打击一般事故调查组（以下简称调查组），邀请监察委派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及工程施工情况

（一）事故单位基本情况

朝阳市瑞仓粮贸有限公司,于2017年5月27日在建平县行政审批局注册成立，法定代表人为杨建辉，住所在辽宁省朝阳市建平县国营八家农场现代产业园，注册资本为人民币伍仟万元整，营业期限自2017年5月27日至长期，经营范围为粮食收购、储存、加工、销售；饲料生产、销售；农副产品销售。营业执照统一社会信用代码：91211322MAOU6LM8XX。

（二）工程及施工情况

朝阳市瑞仓粮贸有限公司实际控制人杨秀良于2020年5月通过于海申（粮储行业经营者）介绍找到宁城明坤新型建材有限公司法定代表人赵子安（无钢结构安装资质），为该公司在国营八家农场现代产业园的院内建设一南北走向、长约63米、宽约19.5米、高约8米的钢结构粮食仓储用房。双方口头约定：钢结构骨架的加工和安装、钢结构粮食仓储用房构件和彩瓦的加工均交由赵子安，双方约定构件加工原材料由朝阳市瑞仓粮贸有限公司提供，每吨付给赵子安加工费800元、安装费每吨400元。基础和水泥地面的土建部分由杨秀良另行找人施工。赵子安共加工立柱24根、半柱18根、圈梁32根、主梁（顶梁）11匹，还有附材：地板脚42个、连接板1.83吨、檩托板2.075吨、细杆1.3吨、水平撑0.36吨，还配备了高强栓520套、普通栓140套，还有部分围板和顶板。钢结构工程所用的H型钢、C型钢、彩板由杨秀良购进，并直接发货到赵子安家，由赵子安加工；岩棉、铁网也是杨秀良自己购进，直接发货到八家杨秀良公司；压型钢板由杨秀良自己购进。

2020年6月27日，在没有专项施工方案的情况下，赵子安安排安装工人崔占化（无钢结构安装资质的自然人）进行钢结构骨架安装。安装过程是利用赵子安雇的吊车和他提供的扳手将立柱、半柱、圈梁、主梁（顶梁）组合到一起，用地脚螺丝固定到事先处理好的基础上。6月29日仓储用房钢结构骨架安装完成后，赵子安按日工给崔占化等6人结算了两天的安装费计3120元。杨秀良把处理水泥地面的工程交给其他人施工。赵子安让崔占化等水泥地面处理完后再去安装仓储用房顶板和围板，李海民（无钢结构安装资质的自然人）得到这一消息后，就经常给崔占化打电话打听“最近都干啥呢”。崔占化感觉李海民想要干这个活，就找赵子安说“这个活我不干了，你让别人去干吧”。于是赵子安又把李海民介绍给了杨秀良，接着干崔占化没有干的钢结构仓储用房围板和顶板的安装项目。大约在2020年8月10日左右（具体时间杨秀良和赵子安记不清了），赵子安和李海民到朝阳市瑞仓粮贸有限公司找到杨秀良和杨建辉商谈加工、安装围板和顶板的相关事宜（有录音资料），双方口头商定加工围板和顶板的费用每平米0.7元；围板和顶板的安装费每平米（内外两层）30元。杨秀良为施工人员提供吃饭和住宿的地方。

2020年8月14日，李海民带领李春虎、尚国良、杨亚军、乌永顺（5人均为无高处作业资格的自然人）进入朝阳市瑞仓粮贸有限公司仓储用房施工现场。施工人员进入现场后先进行了焊接了檩条、下料、打反吊顶板子和地面倒瓦等工作，在没有专项施工方案的情况下，李海民等人自带吊篮等工作用具开始安装围板作业。先将吊篮悬挂在稳固在房顶的两根悬挑大杠（套管方钢，每根长约3米，重约30公斤，以下简称悬挑大杠）上，吊篮悬挑大杠共分南北两根，分别用铁丝（8号线）绑固于仓储用房房顶的钢梁上，吊篮两侧分别用钢丝绳稳固在两根悬挑大杠的一端，可电动升降。此工程因只有一套吊篮设备，安装完一空围板后需先拆除吊篮，再挪到另一空重新安装，事故发生时，吊篮已挪动5次。作业过程中李海民等作业人员安装围板使用的吊篮设备未按《中华人民共和国行业标准建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（JGJ202-2010）5.4、5.5和5.6的规定安装、使用和拆除。

二、事故发生经过及事故报告情况

（一）事故发生经过

2020年8月29日17时50分，施工人员在安装完仓储用房东侧靠南第五空外墙围板后，需挪动吊篮到下一空。杨亚军操作电动吊篮和李春虎、乌永顺一同升到第五块围板的顶端，李春虎和乌永顺上到屋顶固定吊篮悬挑大杠的位置，准备去解固定悬挑大杠的三道（前中后）铁丝（8号线），杨亚军乘吊篮回到地面。这时李春虎和乌永顺将房顶上靠北侧悬挑大杠上的绑固铁丝（8号线）解开，李海民、尚国良二人开始挪动未从悬挑大杠上拆下的吊篮，李海民在吊篮的北侧向北拉，尚国良在吊篮的南侧向北推，这时北侧的悬挑大杠因受推拉力失重从8米高的屋顶掉落砸中李海民（此过程有监控视频佐证）。随即杨亚军将被砸趴在地的李海民扶起，问了一句“民哥你没事吧”，李海民微弱的答了一句“没事”，就再也不说话了。当时在场工人发现李海民被砸中额头部位，面部及胸部有血。于是李春虎、尚国良、杨亚军、乌永顺四人边拨打120急救电话，边将李海民抬上私家车，送往平庄矿务局医院。半路上遇到平庄矿务局医院前来急救的救护车，随后李海民被抬到救护车上，送往平庄矿务局医院进行救治。2020年9月1日5时53分，李海民经平庄矿务局医院医治无效死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，朝阳市瑞仓粮贸有限公司法定代表人杨建辉于2020年8月29日18时电话告知其父杨秀良（朝阳市瑞仓粮贸有限公司的实际投资人、实际控制人），未依法及时将事故发生情况向有关部门报告。杨秀良得到消息后，从朝阳赶赴平庄矿务局医院，也未依法及时将事故发生情况向有关部门报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者：李海民（安装围板和顶板施工作业的组织者），男，汉族，公民身份证号码：1504***********332，户籍地：内蒙古自治区宁城县，现住址：赤峰市宁城县甸子镇甸子村1组。平庄矿区医疗集团总医院出具李海民的死亡原因为：中枢性呼吸循环衰竭。

（二）直接经济损失

据统计，该起事故造成直接经济损失人民币约140万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因及存在的主要问题

1、事故直接原因

施工人员违反《中华人民共和国行业标准建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（JGJ202-2010）规定，未按规定要求安装、使用和拆除吊篮的情况下，冒险挪动还未拆除支撑悬挂结构的吊篮，致使悬挑大杠受力失重掉落砸中李海民头部，是造成此次事故的直接原因。

2、朝阳市瑞仓粮贸有限公司存在的主要问题

（1）无视《中华人民共和国安全生产法》和《辽宁省安全生产条例》的相关规定，将钢结构粮食仓储用房安装工程交由不具备钢结构安装资质的单位和个人施工，是导致此次事故的主要原因。

（2）对危险性较大的钢结构粮食仓储用房工程未安排专门的现场安全管理人员，对现场实施安全管理。

（3）对作业人员违反操作规程的行为未进行制止和纠正。 

（二）事故性质

经事故调查组认定，朝阳市瑞仓粮贸有限公司“8·29”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对朝阳市瑞仓粮贸有限公司“8·29”物体打击一般事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

（一）对事故责任人员的认定及处理建议

1、李海民，朝阳市瑞仓粮贸有限公司钢构仓储用房围板安装工程的组织和安装人员。未按规定要求安装、使用和拆除吊篮的情况下，冒险挪动还未拆除支撑悬挂结构的吊篮，其行为违反了《中华人民共和国行业标准建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（JGJ202-2010）5.4、5.5和5.6节的规定，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。

2、杨秀良，朝阳市瑞仓粮贸有限公司实际投资人、实际控制人。无视《中华人民共和国安全生产法》和《辽宁省安全生产条例》的相关规定，违法将钢结构粮食仓储用房安装工程交由不具备钢结构安装资质的单位和个人施工；对作业人员施工过程中违反《中华人民共和国行业标准建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（JGJ202-2010）5.4、5.5和5.6节的规定的隐患问题未进行制止和纠正，导致亡人事故，对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）款和第四十六条相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议对杨秀良处2019年度工资收入总额30％的罚款，同时依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定建议司法机关依法追究其刑事责任。

3、杨建辉，朝阳市瑞仓粮贸有限公司法定代表人。未依法对施工现场实施安全管理；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；“8·29”物体打击事故发生后，未依法及时向相关部门报告生产安全事故，履行报告义务。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条之规定，并参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议对杨建辉处2019年度工资收入总额80％的罚款，并建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）对事故责任单位的认定及处理建议

1、朝阳市瑞仓粮贸有限公司，未依法履行安全生产主体责任。无视《中华人民共和国安全生产法》和《辽宁省安全生产条例》的相关规定，违法将钢结构粮食仓储用房安装工程交由不具备钢结构安装资质的单位和个人施工，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，并参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议对朝阳市瑞仓粮贸有限公司处以人民币27万元罚款。

2、宁城明坤新型建材有限公司，未持有钢结构安装资质，在朝阳市瑞仓粮贸有限公司建设钢结构粮食仓储用房过程中，承揽钢结构主体骨架安装工程。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条之规定，建议县住建部门依法对宁城明坤新型建材有限公司违法行为进行处理。

六、事故防范和整改措施

朝阳市瑞仓粮贸有限公司等粮食仓储企业要深刻吸取本次事故的惨痛教训，切实加强对外包工程的管理，举一反三，严格落实安全生产主体责任，强化对建设施工作业现场的安全检查，及时发现和坚决纠正违章违规行为，切实提升行业安全水平，杜绝“三违”现象发生。

朝阳市瑞仓粮贸有限公司“8·29”

物体打击一般事故调查组

                            2020年10月15日