黔南发挥医保基础作用撬动三医联动改革

近年来，黔南州认真贯彻落实《******关于深化医疗保障制度改革的意见》，深入推进医保体制改革，有力撬动医疗与医药体制改革，不断提升人民群众健康获得感。

一、深化医保体制改革。一是健全基本医保体系。2019年医保局组建后，先后出台《黔南州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》，将新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险合并，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”；出台《黔南州生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。二是健全基金监管使用体系。在城乡居民和城镇职工基本医疗保险的主体框架基础上，配套出台《黔南州医疗保障基金财务管理办法（试行）》《黔南州医疗保障基金综合监管工作联席会议制度》《黔南州医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》等10项制度，构建了医保制度体系“四梁八柱”。三是健全经办服务体系。深入推进医保信息化建设，按照国家统一的15项编码，2021年6月完成全州8833名医师、10897名护士、1805家医疗机构、1095家药店、1485家卫生室编码赋码并接入国家医保信息系统，形成了全国统一的“医保通用语言”。深化医保经办服务管理，按照省级统一部署，实现全省28项医保经办业务与贵州省政务服务网数据共享，全面推进“一窗通办2+2模式”，所有业务实现“进一个门、取一次号、到一个窗、办所有事”。

二、深化医疗体制改革。一是实施总额预算管理。在城镇职工医保总额控制管理的基础上，2019年在全州推行城乡居民基本医保区域总额预算管理，取消对具体医疗机构的绝对总额控制，科学合理分配医保基金，确保医保基金运行安全高效，有效促进医疗服务能力和服务质量提升，推动医保与医疗高质量发展。截至今年6月底，全州医保局基金累计结余43.24亿元，城乡医保基金由组建前的“收不抵支”转向“略有结余”的目标。二是实施按病种分值付费（DIP）。提前完成国家DIP三年行动计划，实现县市、医疗机构、病种病组、医保基金四个全覆盖。黔南统筹区作为DIP付费模式，2021年自主搭建了“互联网+病种目录+分值管理+支付管理+综合监管”DIP系统平台，建立了DIP工作考核方案、经办管理规程、结算实施细则，全面扭转医疗机构“被动控费”局面实现“主动控费”，充分彰显医保基金杠杆调节作用。三是实施分担和留用管理。在总额预算基础上，建立“合理超支分担、结余留用”机制，制定年终考核方案，将医共体使用医保基金结余部分按规定奖励给医共体自主使用，医院实施DIP获得结余的奖励给医院使用，存在超支情况的进行合理超支分担。2021年奖励结余资金3778.36万元，超支部分州级分担8783.76万元，当年医保基金结余3.21亿元。

三、深化医药体制改革。一是药品耗材集中采购。严格落实集中带量采购要求，组织全州各级医疗机构精准填报药品耗材使用量，通过“以量换价”的方式，参与国家和省级联盟集中带量采购，实现314种药品、6种高值医用耗材集中带量采购落地使用，有效杜绝药品耗材中间流通环节层层加价销售弊端，极大减轻了群众购药经济负担。二是直接结算药品耗材费用。2020年建立医保基金直接结算制度，改变以往企业向医院自主结算费用的模式，由医保基金直接结算企业费用，企业平均回款周期由8个月大幅缩短至30天左右，彻底解决企业后顾之忧，优化了营商环境，推动药品耗材生产企业向优化服务和产品质量方面发展。三是药品耗材零差率销售。严格监督指导医药机构零差率使用药品耗材，杜绝二次加价销售，通过调整收费标准、新增医疗服务项目、结余留用机制等方式合理补充医疗机构应得利益。2020年以来，黔南州获批新增医疗服务项目203项、新增市场调节价医疗服务价格项目1项，调整综合医疗服务类收费标准10项；2021年以来累计奖励国家组织药品集中采购结余留用资金1198万元。