118桂城车辆伤害事故调查报告

“1·18” 桂城车辆伤害事故调查报告

　　2017年1月18日19时40分左右,位于佛山市南海区三山港经济开发区的南海国际货柜码头有限公司货物查验场V4区发生一起车辆伤害事故，导致一人死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，成立了 “1·18” 桂城车辆伤害事故调查组，由区安监局、区监察局、市公安局南海分局、总工会、人社局、市场监督管理局（质监）、交通运输局、桂城街道等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，区安监局冯仕良副局长担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故名称：“1·18”桂城车辆伤害事故。

　　（二）事故发生时间：2017年1月18日19时40分左右。

　　（三）事故发生地点：佛山市南海区三山港经济开发区的南海国际货柜码头有限公司货物查验场V4 区。

　　（四）事故单位（个人）：佛山市南海区长誉物流服务有限公司。

　　（五）事故相关单位（个人）：佛山市南海区南海国际货柜码头有限公司。

　　（六）事故类别：一般生产安全事故。

　　（七）事故伤亡人数：1人死亡。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故单位基本情况：

　　佛山市南海区长誉物流服务有限公司（以下简称长誉公司），统一社会信用代码：9144***********402；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：佛山市南海区桂城街道三山东区村泰山路西侧；法定代表人：赖敏峰；注册资本：人民币伍万元；成立日期：2010年5月26日；营业期限：长期；经营范围：货运代理、配载，货物包装、堆存、仓储理货、装卸、搬运（不含运输）及保洁服务，运输信息咨询，机动车租赁（不含出租汽车）、保管（法律、行政法规禁止及限制的除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（二）事故相关单位基本情况：

　　南海国际货柜码头有限公司（以下简称国际码头公司），统一社会信用代码：9144***********227；类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；住所：广东省佛山市南海区三山港经济开发区；法定代表人：林耀棠；成立日期：1993年3月8日；营业期限：1993年3月8日至2043年3月7日；经营范围：兴建及发展三山港码头，经营与此相关的集装箱和货物装卸、仓储、拆装箱及陆上接送货业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（三）死者基本情况：

　　蒋远兵，男，汉族，1971年12月29日出生；公民身份号码：510227******294457；住址：重庆市潼南县双江镇仙鹅村7组20号，系长誉公司员工。

　　（四）事故单位与事故相关单位的关系情况：

　　国际码头公司将码头内的装拆服务发包给长誉公司，双方签订了《装拆作业服务承包合同》和《安全生产管理协议》。

　　三、事故发生经过、救援过程及善后处理

　　（一）事故发生经过：2017年1月18日18时后, 位于佛山市南海区三山港经济开发区的南海国际货柜码头有限公司货物查验场V4区，长誉公司员工蒋远兵、蒋贤安、邵溢升、曾国东等10人正在进行作业，作业内容是将海关查验完毕的货物原柜装回并关闭柜门。19时40分左右，蒋远兵、蒋贤安准备关闭集装箱号为HLXU6517230的货柜柜门时，由于该货柜稍微倾斜，柜门无法关严。蒋远兵招呼旁边正在驾驶叉车的曾国东过来协助，曾国东准备操作叉车的右货叉，顶住货柜左门外侧角柱上端的角件，抬起货柜以便关闭柜门。蒋远兵此时背对叉车，在货柜门处弯腰扶住左门门柄，等待叉车抬高货柜后迅速关门，工人邵溢升站立在叉车驾驶位置右侧的叉车脚踏处，负责监视叉车后面的情况。曾国东启动叉车前行时，操作失误，致使叉车的右货叉偏离货柜左侧，未能顶住货柜左门外侧角柱上端的角件，而叉车继续前行，导致右前轮和叉臂的右立柱将蒋远兵挤压在货柜左门上。蒋远兵经送医院抢救无效死亡。

　　（二）事故救援过程：接报后，桂城安监分局、桂城派出所等部门派员立即赶赴现场对事故进行救援和善后处理工作。

　　（三）事故善后处理情况：事故发生后，桂城街道多次组织相关责任方，协调死者家属的善后赔偿事宜，经多次协调、沟通，长誉公司已与死者家属签订了《工伤赔偿协议书》，并已向死者家属支付相关赔偿款项。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故调查组认定以下本起事故的原因如下：

　　1.直接原因：

　　曾国东没有取得《特种设备作业人员证》（叉车司机），违反叉车操作规程，单货叉作业，尤其是当蒋远兵处在危险位置时仍然进行叉车操作，最后造成叉车右前轮和叉臂的右立柱将蒋远兵挤压在货柜左门上，是本起事故发生的直接原因之一。

　　死者蒋远兵违反长誉公司散工安全操作规定，与叉车配合开关柜门时事先站在叉车与货柜之间的危险区域，是本起事故发生的直接原因之二。

　　2.间接原因：

　　长誉公司未落实安全生产主体责任，存在特种设备作业（叉车）操作员未持证上岗的情况，对员工疏于管理，对作业现场安全缺乏有效监管，未能及时发现并制止蒋远兵处在危险位置时曾国东仍然进行叉车操作的行为，是本起事故发生的间接原因之一。

　　国际码头公司将码头内的装拆服务发包给长誉公司，对外包公司的安全生产管理不到位，是本起事故发生的间接原因之二。

　　(二)事故性质

　　经对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定及处理建议

　　曾国东未取得《特种设备作业人员证》（叉车司机），并违反叉车操作规程，单货叉作业，尤其是当蒋远兵处在危险位置时仍然进行叉车操作，对事故的发生负有责任。建议由市公安局南海分局依法对其进行调查处理，并将调查处理情况报区安委办。

　　死者蒋远兵违反长誉公司散工安全操作规定，与叉车配合开关柜门时事先站在叉车与货柜之间的危险区域，对事故的发生负有责任。鉴于蒋远兵已在本起事故中死亡，建议免予对其追究相应处理。

　　佛山市南海区长誉物流服务有限公司未落实安全生产主体责任，存在特种设备作业（叉车）操作员未持证上岗的情况，对员工疏于管理，对作业现场安全缺乏有效监管，未能及时发现并制止蒋远兵处在危险位置时曾国东仍然进行叉车操作的行为，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

　　南海国际货柜码头有限公司对长誉公司的安全生产管理不到位。建议由区交通运输局督促国际码头公司健全并落实相关安全管理制度，加强对外包公司的安全生产管理，并将督促落实情况报区安委办。

　　六、事故教训和防范措施

　　本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，安全生产意识薄弱，对特种设备作业的危险性认识不足，安全防范意识淡薄，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

　　（一）生产经营单位（个人）要积极履行好自身的安全主体管理职责，建立健全安全生产规章制度，完善操作规程，并将制度和操作规程严格落实到位，杜绝“三违”现象，全面提升安全管理水平。加强一线员工的安全生产教育和培训，掌握本岗位的安全操作技能。

　　（二）政府相关行政主管部门要加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位要加强行业自律管理，要加强对安全生产的监管，坚决查处无证上岗和违规操作的违法作业行为，及时发现并对出现的安全隐患进行整改，有效预防和遏制此类生产安全事故的发生。

　　（三）政府相关行政主管部门要加强安全生产宣传教育，提高从业人员的安全生产知识和自我安全保护意识，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。    

　　“1·18”桂城车辆伤害事故调查组

　　2017年3月17日