关于911佛山市禅城区佛骏陶瓷机械厂物体打击事故调查报告

　　2019年9月11日上午8时50分许，位于禅城区南庄镇吉利工业区樵乐路段的佛山市禅城区佛骏陶瓷机械厂发生一起物体打击事故，事故造成一人死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局经区政府授权，成立事故调查组进行调查。通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关档案资料等方式，查清了事故发生的经过、原因、性质、提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下。

　　一、事故发生单位概况

　　佛山市禅城区佛骏陶瓷机械厂，类型：个人独资企业；投资人：毛建斌；统一社会信用代码：9144***********9XH；注册日期：2008年09月16日；经营场所：佛山市禅城区南庄镇吉利工业区樵乐路段;经营范围：加工、制造、销售：陶瓷机械设备；厂房租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　二、事故发生经过和应急处置情况及评估

　　（一）事故发生经过

　　2019年9月11日上午8时50分许，佛山市禅城区佛骏陶瓷机械厂负责冲压件员工范佐斌在对压力机装模后进行调试时，疏忽把活动扳手（白色金属18-450mm活动扳手）遗留在下模板上，并直接开机作业，导致上模具向下运行时压在活动扳手突出的调整螺纹上，受挤压影响活动扳手高速弹出，砸中操作员工范佐斌胸部位置，导致操作员工范佐斌受伤倒地，事故发生后厂方迅速将伤者范佐斌送到就近的南庄医院进行抢救。于事发当天上午9时40分许，伤者范佐斌因伤势过重抢救无效死亡。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，区应急管理局、禅城区安全生产监督管理局南庄分局、市公安局禅城分局城南派出所等单位的领导和相关人员先后赶赴现场组织救援，并进行事故调查取证。

　　（三）应急处置情况评估

　　事故发生后，禅城区安全生产监督管理局南庄分局会同南庄镇劳动部门，抚慰好死者家属情绪，及时与涉事故单位、人员沟通，商讨对死者家属进行赔偿等问题；各部门能较快依据自身职责，开展各项工作，未引发其他社会矛盾，应急处置评估为及时、有效。

　　三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　此次事故造成1人死亡。死者范佐斌，男，汉族，1981年12月3日出生。

　　（二）经济损失

　　本次事故直接经济损失约为160万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故原因。

　　死者范佐斌安全意识淡薄，在开动压力机前未对机械模具作业面进行观察情况下，冒然开机操作，导致事故发生，是该起事故发生的直接原因。

　　（二）事故的性质认定。

　　经事故调查组调查，一致认为该起事故属于一般生产安全事故。

　　五、事故责任的认定及处理建议

　　（一）事故责任认定。

　　1.员工范佐斌安全意识淡薄，在开动压力机前未对机械模具作业面进行观察情况下，冒然开机操作，导致事故发生，对事故负有责任。

　　2.佛山市禅城区佛骏陶瓷机械厂根据调查显示该单位的教育和培训制度、隐患排查制度完善并如实记录，针对事发的新设备也进行了专门的安全生产教育和培训；该单位及时并如实记录发放劳动防护用品情况。厂区管理制度完善，事发机械的操作规程也按要求张贴；根据调查显示事发压力机检验结论为合格，排除物的不安全因素，导致事发的活动扳手为员工范佐斌一时疏忽遗留在下模板上。综合上述因素不能认定佛山市禅城区佛骏陶瓷机械厂对本次事故负有行政责任。

　　（二）处理建议。

　　1.由于负有事故责任的范佐斌在事故中已死亡，其事故责任依法不予追究。

　　2.根据调查情况，鉴于佛山市禅城区佛骏陶瓷机械厂的事发后迅速组织人员进行现场处置，抚慰好家属情绪，及时对死者家属赔付人民币160万的民事赔偿，较好的保护事故伤亡人员及其亲属的合法权益，维护社会稳定。综合上述的因素建议认定佛山市禅城区佛骏陶瓷机械厂对本次事故不负有行政责任。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.南庄镇人民政府要认真落实安全生产属地管理职责，妥善协调处理好本次事故的相关工作，同时加强对小乱散生产企业的安全监管，采取有效措施防范类似事故的发生，确保辖区内安全生产形势稳定。

　　2.佛山市禅城区佛骏陶瓷机械厂应认真汲取事故教训，进一步加强安全生产管理，提高员工安全意识，加强工厂作业现场管理，扎实落实日常安全检查，及时发现并消除安全隐患，确保做到安全生产。