南澳县加强基层医疗卫生服务能力建设政策落实审计

根据《中华人民共和国审计法》第二十二条、第二十七条的规定和广东省审计厅批准的《南澳县审计局2018年审计项目计划》，南澳县审计局派出审计组，自2018年8月20日至10月15日，对南澳县加强基层医疗卫生服务能力建设政策落实***审计，对重要事项进行了必要的延伸和追溯。南澳县卫生和计划生育局（下称县卫计局）及属下相关单位对其提供的项目档案资料、财务资料及其他证明材料的真实性、完整性负责，并作出书面承诺。南澳县审计局依法独立实施审计并出具审计报告。  

一、基本情况  

㈠南澳县医疗机构基本情况  

县卫计局是本县医疗机构的主管部门，下属单位共8个，分别是南澳县人民医院（下称县人民医院）、南澳县疾病预防控制中心、南澳县卫生监督所、南澳县妇幼保健计划生育服务中心（下称妇幼保健中心）、后宅镇卫生院、云澳中心卫生院、深澳卫生院、青澳旅游度假区卫生院。  

㈡县人民医院总体财务状况  

县人民医院为本县唯一公立医院，2018年6月末在职人员219人（包括汕头市中心医院派驻人员），退休78人。2016年10月至2018年6月末，县人民医院收入合计13531.39万元。其中：财政补助收入8224.58万元，医疗收入5203.61万元，其他收入103.2万元。  

㈢基层医疗卫生服务能力建设项目开展情况  

1、组织管理机制和制度建立执行情况  

为加强基层医疗卫生服务能力建设，补齐基层医疗卫生短板，解决城乡、区域医疗资源配置不均衡和基层人才缺乏等问题，南澳县先后出台了《中共南澳县委 南澳县人民政府关于建设卫生强县的决定》（南委发〔2016〕4号）、《关于印发南澳县医疗卫生强基创优行动计划实施方案（2016-2018年）的通知》（南府办〔2016〕70号）和《关于印发南澳县医疗卫生服务体系规划（2016-2020年）的通知》（南府办〔2017〕109号），贯彻落实省、市相关文件精神，推进县级医院、乡镇卫生院纵向梯次帮带体系和分级诊疗体系的建设。  

2、本县基层医疗卫生服务能力建设项目实施情况  

本县基层医疗卫生服务能力建设推进以来，共实施6个基层医疗卫生升级建设项目。其中：县人民医院基建项目3个（新住院大楼、门诊大楼改扩建、120急救指挥中心及配套项目），软件信息化系统2个（南澳县人民医院信息系统、120急救指挥中心信息化指挥调度系统），妇幼保健中心1个（出生缺陷综合防控项目）。  

2016年10月至2018年6月末，全县基层医疗卫生服务能力建设项目到位资金5491.78万元（省拨入4547.37万元、市拨入45.41万元、本县配套899万元），已支出3534.15万元，其中：设备器械购置支出2990.06万元，信息化系统建设支出150.00万元，医院土建修缮支出294.10万元，聘用特设岗补助90.71万元，其他支出9.28万元，截止2018年6月末结存1957.63万元。  

3. 本县医疗机构整体托管情况  

2017年2月24日县长周崇凝代表南澳县人民政府与汕头市中心医院签订了《整体托管协议书》，由汕头市中心医院整体托管县人民医院和4个乡镇卫生院，明确了各项工作的时间表和路线图，推动基层医疗卫生服务能力建设工作落实。县人民医院托管以来，各项指标增长明显。  

2017年县人民医院出院人数3032人次，同比增长63%；住院手术533例，同比增长84%；实际占用总床日数22797天，同比增长102%；医疗业务收入3121.58万元，同比增长76.5%。  

2018年上半年县人民医院出院人数1679人次，同比增长42%；住院手术298例，同比增长41%；实际占用总床日数12288天，同比增长39%；医疗业务收入1587.68万元。基本实现托管协议中近期目标“力争门诊量、出院人数、业务收入比托管前增长30%以上”的约定。  

加强医疗卫生人才建设，加强诊疗技术交流。托管以来外科、妇产科成功开展多例微创手术，外科成功完成首例胃***手术；市中心医院累计派驻专家、技术骨干28人次；县人民医院派往市中心医院培训26人次，县人民医院组织本院人员和各乡镇卫生院业务学习及派往上级医院进修培训149人次。  

稳步推进信息化系统建设，增加设备配置。依据托管协议“到2018年底，建立较为完善的医疗信息系统，实现电子病历”的约定，本次审计期间县人民医院已启用电子病历；购进***排螺旋CT等医疗设备多批次，填补了本县多项医疗服务空白。  

二、审计实施情况  

本次审计，主要采取发放审计调查表、分析性复核、座谈了解、审核财政资金、抽查工程资料等多种方式，审计范围是县卫计局、县人民医院、妇幼保健中心及各乡镇卫生院，时间范围自2016年10月至2018年6月末(相关问题不受时间限制)。重点对县人民医院的升级建设和妇幼保健中心实施的出生缺陷综合防控项目等事项的落实情况进行了审计。  

三、审计评价  

南澳县政府高度重视基层医疗卫生服务建设工作，县长周崇凝亲任南澳县提升基层医疗服务能力建设领导小组组长，领导全县深化医改，落实基层医疗服务能力建设政策，着力加强本县医疗卫生机构基础设施建设，解决基层医疗卫生服务能力薄弱等问题，满足人民群众就近享受医疗卫生服务的需求。特别是县人民医院托管一年多来，医疗技术水平有较大的提升，各项指标明显增长，职工工资福利待遇有所提高。海岛人民对基层医疗的信任度不断增强。但审计也发现基层卫生院医疗卫生服务能力有待提高、县人民医院项目管理不规范等问题，须引起高度重视并落实整改。  

四、审计发现的主要问题  

㈠基层卫生院医疗卫生服务能力有待提高  

本次审计向后宅镇卫生院等4家基层卫生院发函询证，据基层卫生院反馈，普遍存在医技力量薄弱、设备陈旧落后、从业人员老龄化等情况。根据《整体托管协议书》约定，汕头市中心医院整体托管县人民医院和4家乡镇卫生院，期间汕头市中心医院对县人民医院的托管比较到位，但对县域基层卫生院未按托管协议落实推进，托管提升效果不明显，分级诊疗体系、乡镇一体化建设的政策落实未完全到位，基层卫生院医疗卫生服务能力有待提高。  

㈡县人民医院医疗卫生服务能力建设项目管理不规范  

1.部分合同签订不够严谨  

本次审计抽查了县人民医院基建项目1个（120急救指挥中心项目），信息化建设项目1个（南澳县人民医院信息系统HIS系统）,服务能力提升设备采购4个批次及部分办公物品采购。抽查结果显示：部分对外合同未经法人代表授权由业务科室负责人或一般办事人员签订；有的合同欠缺签订日期；有的工程项目合同在质保金、工程款支付等方面的约定与相关政策规定不符。  

2.个别小型项目组织实施不规范  

本次审计发现，县人民医院综合楼急诊室装修项目预结算编制不合规，施工图纸、施工资质等资料欠缺，“120急救指挥中心”前期项目“三通一平”也存在部分项目资料缺失。县人民医院在实施小型项目时，虽经院委会研究同意，但在没有施工图纸且未编制合规预算造价文件情况下便同意实施，项目完结时也未编制相关合规竣工图及结算文件，实施过程不规范。  

3.项目实施管理水平亟待提高  

对“南澳县人民医院120急救指挥中心配套办公用房修缮项目”施工现场进行检查发现，施工单位项目经理、安全员不在岗，监理单位仅一名专业监理工程师在岗，项目总监理工程师及其他人员不在岗。  

门诊大楼改扩建工程已完成招标工作，审计期间多次催促项目前期资料（至招标阶段）整理备查，截止审计组撤点相关资料仍未送达。  

县人民医院负责实施项目的相关人员对基建管理不够清晰，对“项目经理”、“安全员”、“总监理工程师”等在岗履职情况的重要性认识不足，项目管理亟待提高。  

㈢县人民医院托管后内部管理有待提高  

1.行政科室职能划分不明确、专业人才建设有待加强  

县人民医院共设立行政科室11个。审计发现，医院的物资、设备采购及工程项目建设等后勤管理职能的实施分别由总务科、信息科、设备科及基建办负责。科室职能设置不尽合理，存在项目采购或招投标各自实施、信息和资源不能共享的现象；相关人员专业知识欠缺或老化，工程项目管理过程中存在管理乏力、效率低下等现象。县人民医院相关科室亟需优化整合，相应人员业务素质有待加强。  

县人民医院设立业务科室13个。从科室负责人设置状况看，按《整体托管协议书》第二章“业务管理上，乙方各业务科主任同时兼管南澳医院相应科室，确保各业务科室有学科带头人。”的约定，学科带头人的建设有待加强。在专科特设岗位管理方面，存在聘任合同无受聘人签名，考勤表无考勤员签名，无相关受聘人员工作记录等管理不规范现象。  

2.会计核算存在不够规范现象  

县人民医院虽实行电算化，但未能完整提供2017年4月至2018年6月末的会计账簿； 2017年发电机组配套工程17万元未列入固定资产核算；错记、漏记质保金3笔涉及金额329459.47元。  

另，妇幼保健中心实施的出生缺陷综合防控项目投资358926.95元，未列入固定资产核算。  

㈣审计期间整改情况  

本次审计期间发现的问题引起县卫计局重视，组织县人民医院、妇幼保健中心对存在的部分问题及时整改，做到“边审边改”。  

1.根据县人民医院提交的情况说明，县人民医院针对合同的签订情况进行了梳理，对未经单位法人授权签订合同、合同内容约定不合规及合同签订不够严谨等问题予以整改。  

2.针对县人民医院综合楼急诊室装修项目、“120急救指挥中心”前期项目“三通一平”及妇幼保健中心实施的出生缺陷综合防控项目存在部分项目资料缺失情况，经与承包人（及相关中介）充分沟通，截止本次报告征求意见期间，上述项目已基本整改到位。  

3.县人民医院信息系统（HIS系统）采购过程中，与中标人签订的合同涉及价款的部分内容与招标文件不符。经县人民医院与中标人（广州市力锦电子科技有限公司）协商同意，签订补充合同将总价款3379000元调整为3239596元，扣除原合同中约定的“其他费用”139404元。  

4.本次审计发现错记、漏记的3笔质保金，县人民医院已办理相关调账事项。  

五、需要关注事项  

㈠医保结算滞后应引起关注  

截止2018年6月末，县人民医院基层医疗卫生服务能力建设专项资金结存1957.98万元，账面银行存款余额只有1725.37万元，专项资金被挤占。据县人民医院提供的资料显示， 2018年6月末应收医疗款科目反映待结算医保款555.35万元（门诊医保105.67万元，住院医保449.68万元）。医保结算滞后引发的专项资金被挤占问题应引起关注。  

㈡政府投资工程项目存在财政资金流失风险  

本次审计发现，县人民医院及妇幼保健中心实施的多个土建项目，实际缴纳增值税金额低于结算增值税金额。如：“南澳医院专家宿舍改造工程”结算工程造价资料体现，增值税税金为45484.70元，实际缴纳增值税税金只有13368.41元。2016年5月1日起，原建筑业营业税改为增值税，工程计价活动基本执行原计价模式。按计价规范指引模式，工程造价文件编制时以一般纳税人适用税率计算增值税，税金直接计入工程成本（即工程造价），承包人据此结算后向税务部门开具增值税票。实施过程中由于一般纳税人（适用增值税税率11%，2018年5月1日起调整为10%）与小规模纳税人（适用增值税征收率3%）的区别，出现了工程造价结算以11%或10%计税，而有的承包人属小规模纳税人按3%缴纳的情况。此类情况存在财政资金流失的风险，应引起县相关职能部门的重视，在编制招投标文件及签订工程合同时明确约定小规模纳税人工程结算涉税事项。  

六、审计建议  

㈠采取有效措施，加快建设进度  

高度重视基层医疗卫生服务能力建设项目的推进，加强组织领导、落实工作责任、强化协调配合，采取切实有效措施加快建设进度，积极推进“120急救指挥中心及配套项目”、“综合楼改扩建项目”及各乡镇卫生院标准化建设，确保基层医疗卫生服务能力建设政策落地生根。县卫计局应加强协调指导，加强与汕头市中心医院沟通，按照托管协议约定加强学科带头人建设，高度重视急救急诊工作，推进乡镇卫生院标准化建设和急救网络系统建设，提升整体托管成效。  

㈡强化责任意识，加强项目督查督办  

根据县委、县政府的工作部署和要求，各相关单位要进一步明确和落实项目管理责任单位和责任人职责，采取积极有效的工作措施，加强对基层医疗卫生服务能力建设项目监督。一是县卫计局要充分发挥牵头主导、综合协调作用，力促相关职能部门支持配合，推进项目建设进度，加强对基层医疗卫生服务能力建设项目检查指导。二是进一步加强基层医疗卫生服务能力建设项目绩效评估和考核工作，将列入年度计划的重点建设项目纳入绩效评估范围，以推动基层医疗升级建设，确保财政资金发挥绩效。  

㈢强化法规意识，提高执行力和管理水平  

各相关单位和责任人应强化法规意识，加强政府采购、招投标及基建管理等相关法规和知识的学习及更新。在项目实施时应有必要的程序资料和合规的项目资料，并整理形成完整的项目档案。加强财务人员队伍建设，完善内控制度，强化会计核算工作。