坂田街道坂田社区1018高处坠落死亡事故调查报告

　　2014年10月18日17时10分左右，坂田街道坂田社区长坑六巷2号施工工地发生一宗高处坠落事故，造成1名工人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗公安分局、区总工会、区监察局、区规划土地监察大队、坂田街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：

一、基本情况

　　（一）该栋私宅的基本情况

　　发生高坠事故的建筑物位于坂田街道坂田社区长坑六巷2号，业主为杨安利和梁佩嫦（两人均为深圳本地人，现移居外国），各占该私宅产权50%。该私宅于2011年1月24日第286期拍卖会拍卖过来的，有房产证，建筑面积约为2000平方米，占地面积约为200平方米，一共七层楼，主体是框架结构。由于当年拍卖得来后，业主杨安利和梁佩嫦移居到国外，该栋私宅就一直闲置，也没有进行装修改造，导致无法住人。在此情况下，业主杨安利和梁佩嫦委托朋友梁日光负责管理该栋私宅。

　　（二）拆建装修工程的基本情况

　　2013年年初，业主杨安利在国外打电话给梁日光，交代他全权负责处理该栋私宅的拆建装修等事宜，并让梁日光先代垫拆建装修的工程款。由于梁日光拿不出那么工程款，于是梁日光通过物业管理处姓欧的主任（具体名字不知道）认识廖志刚。2014年8月11日，梁日光和廖志刚签订了《住宅楼合作合同书》，将该私宅作价800万和廖志刚合作，合同书约定由廖志刚承担该栋私宅的一切装修以及后期的销售事宜，廖志刚需出资300万元对该栋私宅进行拆建装修，双方约定拆建装修完成收益后按合同约定分成。由于廖志刚拿不出300万元拆建装修费，于是又跟投资者黄壤城签订了一份《转让协议书》，廖志刚将与梁日光签订《住宅楼合作合同书》中自己的权利及义务作价100万元转让给黄壤城。黄壤城负责出资300万元对该栋私宅进行拆建装修，廖志刚负责处理好该栋私宅一切行政关系、周边环境、四邻人际关系及住宅销售事宜。该栋私宅在未取得建筑审批手续及相关部门的同意下，于2014年8月下旬开始隔墙施工，并于10月初对5楼进行室内装修。廖志刚将5楼室内装修工程发包给无施工资质包工头黄锦堂（男，38岁，广东省珠海市香洲区人），双方未签订承包合同，也未签订安全生产协议书，工价按照每平方米1040元计算，总工程款在18万左右，工程完工后结算。黄锦堂雇用陈庆祥、刘良胜、杨代明等5名工人在5楼进行室内装修施工。

　　（三）物料提升机的基本情况
发生高坠事故的物料提升机老旧残破，设备无铭牌，无使用说明书、出厂合格证等，从外形及配置分析型号应为SSD80，额定提升速度45m/min,额定载重量800kg,井架截面2.1mX2.1m，最大架设高度40m，安装高度约25米（14节X1.8米），制造日期不详。动力机构为四绳曵引机。操纵系统是手动按钮盒（疑为私自改造），由于廖志刚找不到人安装物料升降机，于是黄壤城通过路边贴的安装升降机的小广告联系到人来安装物料升降机。

　　二、事故经过

　　2014年10月18日17时10分左右，工人陈庆祥在坂田街道坂田社区长坑六巷2号施工工地使用物料提升机从地面运送沙子至5楼时，不慎从5楼物料提升机卸料平台坠落地面，经送坂田医院抢救无效死亡。

　　死者陈庆祥，男，60岁，广西苍梧县人，系该私宅施工工地散工。事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　物料提升机存在严重的安全隐患。经查，物料升降机卸料平台两侧未设置防护栏杆，也未设置防护门，且吊篮前后未设置防护门、两侧未设安全挡板或挡网，违反了《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ 88-2010）第6.2条防护设施的规定，导致陈庆祥运送沙子到5楼卸料平台时，不慎坠落一楼升降机地面。

（二）间接原因

　　1、廖志刚非法发包，对现场施工安全监管不力。廖志刚作为现场施工负责人，违反《安全生产法》第四十一的规定，将5楼室内装修工程发包给无资质、不具备安全生产条件的黄锦堂，且未制定现场施工安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程，对现场施工安全监管不力。经查，黄锦堂没有公司，是没有装修工程资质的个人，不懂装修施工安全常识，导致施工现场安全监管不到位。

　　2、黄锦堂无施工资质非法承揽装修工程。经查，黄锦堂在施工前未制定施工方案，施工过程中未采取安全防范措施，也未对工人进行安全技术交底和三级安全教育培训，导致施工现场管理混乱。

　　3、黄锦堂安排不具备操作特种设备资格的陈庆祥操作物料升降机，且对施工现场未进行有效安全检查，对物料升降机的安全隐患整改不力。

　　4、黄壤城，作为该栋私宅的投资人，对廖志刚将装修工程发包给无施工资质的黄锦堂未加以制止，且未请施工升降机安装资质公司对物料升降机进行安装。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，这是一起由于廖志刚违法发包、对作业现场安全管理不到位，包工头黄锦堂无施工资质承接工程而导致的责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

　　（一）现场施工负责人廖志刚将该工程发包给无资质、不具备安全生产条件的包工头黄锦堂，且施工现场未建立安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程，对作业现场安全监管不力，对事故发生负重要责任，涉嫌犯罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。

　　（二）无资质包工头黄锦堂，无施工资质承接工程，施工前未制定施工方案，施工过程中未采取安全防范措施，也未对工人进行安全技术交底和三级安全教育培训，导致施工现场管理混乱，对事故的发生负有主要责任，涉嫌犯罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。

　　（三）投资者黄壤城，对廖志刚将装修工程发包给无施工资质的黄锦堂未加以制止，且未请无施工升降机安装资质公司对物料升降机进行安装，对事故的发生负有管理责任，建议区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第八十六条的规定对其进行行政处罚。

　　五、预防措施

　　（一）坂田街道坂田社区长坑六巷2号业主应严格遵守国家安全生产法律法规，加大安全生产投入，加强现场安全检查和事故隐患的排查整改，发现问题，立即整改，切实消除事故隐患，防范事故的再次发生。

　　（二）坂田街道坂田社区长坑六巷2号业主应认真吸取10.18高坠事故教训，严禁将项目发包给不具备安全生产条件的单位和个人。

　　（三）各街道办应加强街道报建工程及原村民符合一户一栋政策在建私宅的审批关，加强施工现场的安全监管，严格执法，严格查处非法承包、违章操作和冒险作业的行为，发现隐患问题，应督促施工单位立即予以整改，对整改不到位的，坚决予以停工处理。对违规施工所引发的安全事故，政府相关职能部门要依法严厉追究施工单位的相关责任。

　　坂田街道坂田社区1018

　　高处坠落死亡事故调查组

　　                          2014年11月18日