南头街道南坪快速路（二期）A段高架桥声屏障工程818一般高处坠落事故调查报告

　　日前，《南头街道南坪快速路（二期）A段高架桥声屏障工程“8.18”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2020年11月4日

　　2020年8月18日8时40分左右，在深圳市南山区南头街道南坪快速路（二期）A段高架桥声屏障工程工地，广东磐龙交通环境设施工程有限公司工人在进行声屏障亚克力隔音板安装作业时，发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约200万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区总工会、南山公安分局、市交通运输局等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点位于深圳市南山区南头街道南坪快速路（二期）A段高架桥声屏障工程工地钢结构顶部。事发时，广东磐龙交通环境设施工程有限公司工人正在进行声屏障亚克力隔音板安装作业。

　　（二）事故工程概况

　　事故工程为南坪快速路（二期）A段工程中山园段沿平南铁路高架工程及平南铁路电气化改造工程（铁路工程部分），含高架桥下平南铁路复线工程、声屏障工程、平南铁路电气化改造工程，合同总价为人民币285619860.19元，其中第3合同段为南坪快速路的噪音治理工程（全封闭声屏障），主要为钢结构施工和板材安装，总长1665m。事发亚克力隔音板安装作业属于第3合同段。

　　（三）事故相关单位情况

　　业主单位：深圳市交通公用设施建设中心。

　　代建单位：中铁第四勘察设计院集团有限公司（以下简称中铁第四勘察公司）。

　　总包单位：中铁五局集团电务工程有限责任公司（以下简称中铁五局电务公司），住所：长沙市岳麓区咸嘉湖西路475号，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：邓某。经营范围：机电安装工程、通信工程、建筑工程、市政公用工程施工总承包，铁路电气化工程、铁路电务工程、电子与智能化工程、输变电工程、建筑装修装饰工程、消防设施工程专业承包等。

　　亚克力隔音板安装单位：广东磐龙交通环境设施工程有限公司（以下简称广东磐龙公司），住所：佛山市南海区狮山镇罗村务庄荣星工业区二路69号，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：崔某龙。经营范围：环保工程；钢结构工程；脚手架搭设作业；地铁构件及空调工程；机电设备工程；防尘设施工程等。

　　监理单位：广东铁路建设监理有限公司（以下简称广东铁路监理公司），住所：广州市天河区燕岭路89号燕侨大厦1706房，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：郭某贤。经营范围：房屋建筑工程监理，市政公用工程监理，铁路工程监理，机电安装工程监理等。

　　2016年9月，中铁第四勘察公司与中铁五局电务公司签订《深圳市建设工程施工合同》，合同工程名称为南坪快速路（二期）A段工程中山园段沿平南铁路高架工程及平南铁路电气化改造工程（铁路工程部分）。2018年6月13日，中铁五局电务公司与佛山市恒础交通环境设施有限公司（2018年6月22日该公司更名为广东磐龙公司）签订《通透隔音板买卖合同》，合同约定由佛山市恒础交通环境设施有限公司供应通透隔音板并包安装。

　　事故工程行业主管部门为市交通运输局，市交通工程施工安全监督站依照相关法律法规要求对该工程开展监督检查工作，履行了本单位的安全监管职责。事故发生后，市交通工程施工安全监督站立即责令该工程全面停工整改，8月27日下午，组织召开了事故警示会。

　　（四）现场勘查情况

　　事故现场钢结构部分施工内容已全部完成，已完成大部分钢结构顶部亚克力隔音板安装，剩余部分钢结构顶部待安装亚克力隔音板；在钢结构顶部（高度约8米）可见设置有系扣安全带的防护钢丝绳（俗称“生命线”）；地面有多块亚克力隔音板。（见图一、图二、图三）

图一：事发工地概貌

图二：事发钢结构顶部

图三：待安装亚克力隔音板

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　经调查分析，8月18日6时许，广东磐龙公司陈某飞、陈某周、陈某光、吴某机和刘某玉等五名工人到事故工程工地进行声屏障亚克力隔音板安装作业。陈某飞和陈某周负责在钢结构顶部安装亚克力隔音板，陈某光、吴某机和刘某玉负责在桥面往钢结构顶部输送板材。8时40分左右，陈某飞为方便取板材解开安全带卡扣，不慎失稳从钢结构顶部预留洞口坠落至桥面。工友们看到出事后，立即拨打120急救电话，并通知现场负责人。120救护车到达现场后，将陈某飞送至宝安区人民医院抢救，但其因伤重经抢救无效死亡。

　　经南山公安分局调查及鉴定，陈某飞死亡原因符合颅脑损伤死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者陈某飞，男，34岁，广东英德人，系广东磐龙公司工人。

　　事故造成直接经济损失约200万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.陈某飞安全意识淡薄，为方便作业解开安全带卡扣，致使从钢结构顶部预留洞口坠落至桥面。

　　2.声屏障钢结构顶部预留洞口安全防护不到位，未设置水平安全防护网等防护措施。

　　（二）间接原因

　　1.广东磐龙公司安全管理存在问题：（1）未严格落实施工安全保证措施，钢结构顶部预留洞口未设置水平安全防护网等防护措施，存在事故隐患；（2）现场安全管理不到位，未及时发现并制止工人违章冒险行为；（3）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；（4）公司项目负责人顾某晶，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2.中铁五局电务公司安全管理存在问题：（1）现场安全管理不到位，未及时发现和消除作业现场存在的事故隐患及工人的违章作业；（2）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；（3）公司项目经理冯某新，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　3.广东铁路监理公司未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位，未督促施工单位严格落实施工安全保证措施。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关单位和人员的处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.广东磐龙公司，未严格落实施工安全保证措施，钢结构顶部预留洞口未设置水平安全防护网等防护措施，存在事故隐患；现场安全管理不到位，未及时发现并制止工人违章冒险行为；对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，对事故发生负有主要管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚；并由市交通运输局依据相关规定对其进行处理。

　　2.广东磐龙公司项目负责人顾某晶，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚；并由市交通运输局依据相关规定对其进行处理。

　　3.中铁五局电务公司，现场安全管理不到位，未及时发现和消除作业现场存在的事故隐患及工人的违章作业；对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚；并由市交通运输局依据相关规定对其进行处理。

　　4.中铁五局电务公司项目经理冯某新，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚；并由市交通运输局依据相关规定对其进行处理。

　　5.广东铁路监理公司未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位，未督促施工单位严格落实施工安全保证措施。建议由市交通运输局依据相关规定对其进行处理。

　　（二）其他处理建议

　　广东磐龙公司副总经理刘某、安全员范某平，中铁五局电务公司副总经理龙某仁、安质部长易某江在履行安全生产管理职责方面存在不足。责成各公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）广东磐龙公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取此次事故的教训，加强对施工现场的安全管理，加强对施工现场安全隐患的排查，加强对作业人员的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对钢结构顶部亚克力板安装作业等安全操作规程和专项施工方案进行全面梳理，改善施工工法，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平。

　　（二）中铁五局电务公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取此次事故的教训，加强对分包单位和作业现场的安全管理，及时排查事故隐患，及时采取有效措施进行整改；要加大安全生产投入，改进教育、检查、防护等手段，加强对分包单位作业人员的安全教育培训和作业现场的安全监督检查，重点检查人员思想、机械设备等方面存在的问题以及不按施工方案、操作规程施工作业的情况，并及时落实整改。

　　（三）广东铁路监理公司要提升监理人员的专业素养，加强施工现场的监理巡视工作，严格落实监理巡视制度，发现问题要及时督促施工单位落实整改。

　　（四）中铁第四勘察公司要对在建工程实施全过程管理，进一步强化管理力量和资源配置；要严格落实“三层三级”安全检查；要牵头组织并督促各施工单位开展一次全方位的安全风险排查工作，举一反三，吸取事故教训。

　　（五）市交通运输局要进一步加大监管力度，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，采取有针对性的监督措施，有效落实企业主体责任，严防类似事故再次发生。