关于对沈阳市康平县创新时代彩条布厂916机械伤害事故调查报告的公示

2018年9月16日早8点45分，沈阳市康平县创新时代彩条布厂发生一起一人死亡的事故，事故发生后，现场工人立即拨打120和110，并迅速进行了抢救。县安监局接到事故报告后，立即组织相关人员赶往事故现场，同时迅速向县政府和相关部门报告。县政府成立由县安监局牵头，县总工会、公安局、人社局、监察委及开发区管委会等部门参加的事故调查组，立即开展事故调查工作。事故调查组通过对相关人员的调查询问、现场调查取证、技术勘验鉴定和查阅相关资料，对这起事故发生的经过、原因、事故性质进行了分析认定，明确了事故责任者的责任，并对事故有关责任者和事故单位提出了处理意见，分析了事故暴露出的突出问题，提出了加强和改进工作的意见建议。形成报告如下：

一、事故发生单位概况

沈阳市康平县创新时代彩条布厂成立于2012年4月，位于辽宁经济开发区朝阳工业园区，企业性质属个人独资，投资人为朱明溪，经营范围为彩条布、塑料纺织品的生产销售。

二、事故发生经过及善后处理情况

（一）事故发生经过

2018年9月16日早上8点45分，沈阳市康平县创新时代彩条布厂平织机工杨雪丽在工作中不慎将整个右手手臂绞进平织机上部三根传线杠内，现场工人王立和毕崇元听到杨雪丽的喊声，迅速跑到现场对其施救，毕崇元拨打了120急救电话，通知了其他人员，厂内其他工人也跑到现场对其进行施救，大约20分钟，杨雪丽被救下来，被120车送往医院进行救治，经过半个多小时的抢救无效死亡。

（二）善后处理情况

目前，双方赔偿事宜已结束，死者家属情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者杨雪丽，女，康平县方家屯镇镇东村433号。

直接经济损失：100万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

事故调查组经过现场勘查和对相关人员的询问，对事故的直接原因、间接原因进行分析和认定如下：

1、直接原因

死者杨雪丽安全意识淡簿，个人保护意识不强，对存在的危险因素辨识不足，在机器正常运转的情况下，擅自对平织机上部传线杠处进行操作，杨雪丽作业中违反了平织机安全操作规程中的“平织机断线自动停机，工人才进行接线操作”的有关规定，导致其右手被带进三根传线杠中间将整个手臂绞进传线杠内，是此次事故的直接原因。

2、间接原因:

1）沈阳市康平县创新时代彩条布厂安全生产主体责任落实不到位，主要负责人不能到企业进行管理，履行安全生产职责不到位。

2）开发区管委会对园区企业安全生产执法检查要求不严格。

（二）事故性质和类别

1、性质：生产安全责任事故。

2、类别：机械伤害

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理意见

（一）事故责任分析认定

1、死者杨雪丽安全意识淡薄，对平织机传线杠部位作业存在的危险因素及其危险性认识不足，识险、避险能力不足，违规作业，在机器正常运转的情况下，擅自对平织机上部传线杠处进行操作。对此次事故负直接责任。

2、沈阳市康平县创新时代彩条布厂安全生产主体责任落实不到位，未按规定履行安全管理职责，对事故发生负主要责任。

3、朱明溪，主要负责人，未履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，对这起事故发生负主要领导责任。

4、陈祥团，企业现场管理人员，未履行生产经营单位安全生产管理人员职责，对本次事故发生负安全管理责任。

六、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对事故责任人处理建议

1、杨雪丽，安全生产意识淡薄，违章作业，是此次事故直接责任者。鉴于杨雪丽在事故中死亡，免予追究其责任。

2、朱明溪，沈阳市康平县创新时代彩条布厂主要负责人。未履行主要负责人安全生产管理职责，对这起事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条的规定，依据《安全生产法》第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款的规定，建议处以14400元的罚款。同时，建议开发区党委给予党纪处分。

3、陈祥团，企业现场管理人员，未履行生产经营单位的安全生产管理人员职责，其行为违反了《安全生产法》第二十二条，依据《安全生产法》第九十三条生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格的规定，建议撤销其现场管理人员职务。

（二）对事故有关责任单位处理建议

1、沈阳市康平县创新时代彩条布厂未认真落实企业安全生产主体责任，对此次事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款的规定，建议处以22万元的罚款。                                                                           

2、开发区管委会对园区企业虽然按照年初计划履行了职责，但在工作中不细致。建议开发区管委会向县政府写出书面检查。

七、防范措施及建议

沈阳市康平县创新时代彩条布厂应认真吸取事故教训，举一反三，下大力气解决好安全管理工作中存在的漏洞，认真查找各岗位上的不足和工作上的缺陷，及时消除事故隐患，重点做好以下几项工作：

1、认真贯彻《安全生产法》等法律法规，全面落实企业安全生产主体责任，要建立层层安全生产责任制，责任落实到人，建立并完善安全管理制度和操作规程，确保安全生产管理制度落实到位。

2、落实从业人员安全生产培训教育，从反“三违”入手，规范从业人员的安全生产行为，切实提高职工安全意识、安全技术操作水平，增强自我保护能力。

3、要求开发区管委会对园区企业立即开展一次事故隐患排查整治行动，对排查出来的各项事故隐患，要制定和落实有效的具体整改措施，真正的把事故隐患消灭在萌芽之中。

4、加强对现场作业管理，工人一定要按规程操作，同时加强安全监督检查，杜绝类似事故发生。

5、在事故调查处理后，经相关部门审查同意，方可恢复生产。

                       事故调查组（康平县安监局代）

                        2018年10月16日