上海永安建筑物拆除工程合作公司1123物体打击死亡事故调查报告

2020年11月23日9时10分左右，在杨浦区杨树浦路670号杨树浦水厂5#清水池新建工程，上海永安建筑物拆除工程合作公司现场作业人员在切割混凝土梁时，发生一起物体打击事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同市水务安质监站、区总工会、区公安分局等部门组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和安全防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

建设单位：上海城投水务(集团)有限公司，经营场所：上海市杨浦区杨树浦路830号76幢，法定代表人：陈某某，属于有限责任公司。经营范围：原水供应、自来水制水、输配和销售服务等。

EPC总包单位：上海市政工程设计研究总院(集团)有限公司（以下简称上海市政总院），经营场所：上海市杨浦区中山北二路901号，法定代表人：周某，属于有限责任公司。经营范围：承担本行业国内外工程的勘测、咨询、设计和监理及上述项目所需的设备、材料及零配件出口，工程项目总承包等。

监理公司：上海宏波工程咨询管理有限公司（以下简称宏波公司），经营场所：上海市浦东新区康桥镇康士路17号312室，法定代表人：李某，属于有限责任公司。经营范围：房屋建筑工程、水利水电工程、公路工程、港口与航道工程、市政公用工程的施工监理等。项目总监：左某某。

EPC施工总包单位：上海合兴建筑工程有限公司（以下简称合兴公司），注册地址：上海市崇明县合五公路3408号，法定代表人：陆某某，属于有限责任公司。经营范围：工业与民用建筑（贰级）等。

EPC专业分包单位：上海永安建筑物拆除工程合作公司（以下简称永安公司），注册地址：上海市闵行区苏召路1628号1幢第1层1289室，法定代表人：蔡某某，属于有限责任公司。经营范围：各类地上、地下建筑物拆除等。

（二）合同签署及有关调查情况

1、2019年9月16日，上海城投水务（集团）有限公司与上海市政总院签订了勘察、设计、施工一体化EPC总承包合同，工程名称：杨树浦水厂5#清水池新建工程，项目经理：王某某，工程地点：杨树浦路670号，合同价款：人民币73，343，656元（大写：柒仟叁佰叁拾肆万叁仟陆佰伍拾陆元）。

2、2019年12月19日，上海市政总院与合兴公司签订了施工总承包合同，工程内容：新建12000m³清水池一座，配套敷设DN1800等进出水管，项目经理：倪某某。合兴公司与钮某某签订了劳动合同，工作岗位为钢筋工。

3、2020年9月20日，合兴公司与永安公司签订了工程分包合同，工程内容：清水池混凝土支撑及圈梁拆除，永安公司项目负责人为马某某。

4、合兴公司向上海市政总院提交了《支撑拆除专项施工方案》，11月16日，方案经上海市政总院和宏波公司审核同意。

5、马某某通知切割班班长徐某某安排人员进场作业。11月18日，徐某某带领吴某某、江某等6名作业人员、携带3台金刚石电动绳锯进场施工。合兴公司对徐某某、吴某某等7名工人进行了安全技术交底。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年11月23日，合兴公司安全员徐祖某在早间巡查时发现，清水池西侧有一处混凝土支撑梁没有切割平整，遂让徐某某派人在9时前完成切割作业，徐某某安排了吴某某等3名工人前往施工。吴某某到现场后，站在清水池西侧地面使用金刚石电动绳锯机套住支撑梁开始切割，另外2名工人在基坑内等待吊运切割下的混凝土块。工作至9时10分左右，绳锯在切断混凝土梁时发生断裂，飞出的金刚石串珠击中了在清水池基坑内靠西墙作业的钢筋工钮某某。

（二）救援情况

事故发生后，现场工人将钮某某从清水池内抬至地面，并拨打了120急救电话，救护车至现场后将其送至长海医院救治。9时48分，钮某某经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成钮某某（男，57岁，安徽人）一人死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约240万元。

四、现场勘查情况和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1、事故发生在杨树浦路670号杨树浦水厂5#清水池新建工程基坑内，基坑长约58.7米，宽约57.7米，深约5米。基坑内咬合桩内围有一圈钢筋。

2、事故点位于基坑内西侧咬合桩距南侧池壁约11.5米，该处钢筋向东弯折，钢筋及基坑地面上有多滩血迹。地面有一张带血迹的纸巾和一顶帽带粘有血迹的黄色安全帽。

3、距事故点北约19.3米处的钢筋上挂有一根长约4.7米的金刚石绳锯，绳锯断开露出两端内部钢丝绳，分别长约2.4和1.0厘米。现场未见紧固扣件。

4.清水池西侧钢筋区停放有一台电动金刚石绳锯机，设备上未安装绳锯，转动盘上未设置安全防护装置。

（二）技术鉴定分析

2020年11月23日，上海市公安局杨浦分局物证鉴定所出具了《法医学尸体检验记录》，分析原因：符合钝性致伤物作用左颈部致失血性休克而死亡。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

作业人员违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147）有关规定，拆除工程现场立体交叉作业。

2、间接原因

（1）永安公司安全生产主体责任落实不到位，督促、教育从业人员严格执行安全操作规程不力，现场作业人员未掌握安全操作技能。

（2）永安公司安全管理不到位，施工区域未设置安全防护装置及安全警示标志，作业现场未设专人监护。

（3）合兴公司施工方案组织制定不合理，未制止现场其他作业人员进入施工区域。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1、蔡某某，永安公司法定代表人，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门依法对其给予行政处罚。

2、倪某某，合兴公司项目经理，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门依法对其给予行政处罚。

3、吴某某，永安公司现场作业人员，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成永安公司按照公司管理规定对其进行处理。

4、马某某，永安公司现场负责人，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成永安公司按照公司管理规定对其进行处理。

5、左某某，宏波公司项目总监，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门对其进行警示约谈。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

永安公司对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）永安公司要严格落实安全生产主体责任，认真开展安全生产检查，举一反三，吸取事故教训，切实加强本公司安全生产工作，严格按照有关安全管理规定开展作业。

（二）永安公司要强化施工作业现场安全管理工作，及时发现并消除事故隐患，作业前应严格落实安全防护措施。

（三）合兴公司要按照有关规定认真制定安全操作规程，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，杜绝以包代管。

（四）宏波公司要认真履行监理职责，严格审核施工方案，并强化安全防护装置审查力度，严防“无壳、无罩”设施设备进场作业。

             上海永安建筑物拆除工程合作公司

           “11.23”物体打击死亡事故调查组    

                         2021年1月15日