2022年第一批医保违法违规典型案例通报

各定点医药机构：

为切实加强医疗保障基金监管，保障医疗保险基金安全，恭城瑶族自治县医疗保障事业管理中心不断加强医保基金监管力度，持续开展了打击欺诈骗保专项治理行动，对查实的违规违约行为依法依规严肃处理。为加大曝光力度，发挥震慑作用，现将我中心查处的几起典型案例通报如下：

一、莲花镇7家村卫生室违规使用医保基金事件

经日常抽查发现莲花镇7家村卫生室（岩口村卫生室、崇岭村卫生室、凤岩村卫生室、蒲源村卫生室、龙围村卫生室、独石村卫生室、桑源村卫生室）2021年11月份医保结算数据与门诊处方数据不相符，门诊统筹基金使用不规范等违规行为，涉及违规医保基金22860元，我中心依据《桂林市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2021）》，对违规的7家村卫生室作出处理如下：1、立即整改；2、追回违规医保基金22860元。目前医保基金22860元已追回完毕。

二、莲花镇崇岭村卫生室、莲花镇蒲源村卫生村、莲花镇岩口村卫生室违规使用医保基金事件

经移交线索件核查发现莲花镇崇岭村卫生室、莲花镇蒲源村卫生村、莲花镇岩口村卫生室门诊统筹基金使用极不规范，存在部分无门诊日志、无处方、无费用清单的医保结算数据，村医对医保政策不熟悉，对规范使用医保基金的意识不强，违规结算以及未正确引导村民合理就医等违规行为，涉及违规医保基金91690.24元。我中心依据《桂林市基本医疗保险定点医疗机构管理规定》，对违规的3家村卫生室作出如下处理：崇岭村卫生室立即整改，中止服务协议3个月，追回违规医保基金29470元；蒲源村卫生室立即整改，中止服务协议1个月，追回违规医保基金23371.18元；岩口村卫生室立即整改，中止服务协议1个月，追回违规医保基金38849.06元。目前医保基金91690.24元已追回完毕。

三、莲花镇桑源村卫生室、莲花镇兰洞村卫生室违规使用医保基金事件

经举报投诉件核查发现2020年至2021年期间莲花镇桑源村卫生室、莲花镇兰洞村卫生室门诊统筹基金使用极不规范，存在大量无门诊日志、无处方、无费用清单医保结算数据，村医（2020年至2021年期间两家村卫生室负责人为同一村医）对医保政策不熟悉，对规范使用医保基金的意识不强，违规结算以及未正确引导村民合理就医等违反基本医疗保险规定的行为，涉及违规医保基金44875元。我中心依据《桂林市基本医疗保险定点医疗机构管理规定》，对莲花镇桑源村卫生室、莲花镇兰洞村卫生室作出如下处理：立即整改，追回违规医保基金44875元。目前医保基金44875元已追回完毕。

窗体底端

各定点医药机构要主动开展自查自纠，对存在的问题立查立改，我中心将持续开展打击欺诈骗保专项治理行动。

打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，需要全社会共同参与，欢迎社会各界和广大群众对医疗保障基金领域违法违规行为进行监督举报。一经查实将按照相关规定给予奖励。

举报热线：0773—8188693。

          恭城瑶族自治县医疗保障事业管理中心

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