南部山区五办五提升打通医保经办服务最后一公里

　　为扎实贯彻落实医疗保障系统各项决策部署，全面提升医保经办管理服务效能，南部山区创新实施“五办五提升”行动，着力推动医保经办服务提档升级，打通医保经办服务“最后一公里”。

　　下沉服务“就近办”，医保服务“可及度”全面提升

　　以服务站为“点”。扎实开展“馨医保、心服务”经办服务品牌创建提升工作，不断完善各街办便民服务中心服务设施和功能，大力推行“三员（审查审核员、政策宣传员、服务帮办员）三有（有医保窗口、有咨询电话、有“好差评”电子评价器）”的基层医保网格化服务模式，为群众提供“一门进受理、一站式办理、一次性办结”的医保服务，持续推进经办服务标准化、规范化、便利化。以医疗机构为“线”。依托辖区内12家定点医疗机构和162家村级卫生室形成的医疗服务网络为群众提供不同层次的医保服务。在医院咨询台、收费处等场所增设“医保咨询窗口”“转诊转院窗口”等，不断优化医保就医、结算流程，实现住院患者“一窗通办”的一站式服务、一站式结算，不断提升便民服务水平。2022年累计住院偿付3506万元，门慢偿付418万元，门统偿付1263万元，职工个人账户偿付534万元，医疗救助3429人次530万元，大幅度减轻了患者负担，极大地提高了群众的获得感和幸福感。以基层延伸为“面”。推动“服务下沉”，实施“医保进村”。按照统一名称标识、统一站点职责、统一办事流程、统一信息管理、统一服务标准“五统一”的标准，打造南部山区“15分钟医保服务圈”，254个（行政）村全部建立医保工作点并配备兼职联络员，将28项医保高频服务事项经办权限分别下放至街办医保工作站、村医保工作点，实现医保服务触角向“家门口”延伸，在全区形成了以医保经办大厅为依托、街办医保工作站和定点医疗机构医保工作站为补充、村医保服务点为延伸的立体服务网络。推出“四办”服务法：在村一级能够办理的“马上办”，村民不能到场、政策允许代办的实行“帮代办”，因客观原因不能马上办理的实行“预约办”，针对老弱病残等群体实行“***办”。今年以来，管委会、各街办、村医保工作站点共受理医保业务1.2万人次，切实做到了让群众少跑腿、办事更省心。

　　流程再造“提速办”，医保服务“便利度”全面提升

　　完善“指尖服务”，提高线上办事便捷性。依托“济南医保”小程序，参保人可以自主办理信息变更、参保登记、异地备案、门诊慢特病申请等业务，大大提高了办事效率。聚焦异地就医联网结算等难点问题，全区12家定点医疗机构全部实现了国家编码贯标、全省“一卡通行”、医保电子凭证结算和智能监控系统建设工作，9家医疗机构实现门诊跨省联网结算和结算清单上传工作，7家定点医疗机构实现门诊慢性病省内联网结算。推行“码上支付”，打通医保全流程便民服务。聚焦群众看病、出差、探亲、购药等不带社保卡问题，加大医保电子凭证激活力度，开展医保电子凭证宣传“三进活动”，推行“挂联包片”责任制，积极引导社会群众开通医保电子凭证，集中力量帮助解决老人、小孩医保电子凭证激活困难的问题。利用医保业务办理、医院就医、药店购药等契机，开展医保电子凭证激活前置业务。同时，利用亲情账号绑定功能，帮助16周岁以下未成年人激活医保电子凭证。截至10月底，医保电子凭证激活人数13.05万人，激活率85.76%，在全市位居前列。实施“全程监控”，为失能人员提供有温度的保障服务。针对南部山区地域较广，居民居住分散，交通网络稀疏的实际，纳入长护定点医疗机构5家，形成“严格管理与特殊照顾、集中医治与优质服务”的管理模式，确保群众在“家门口”享受优质的长护服务，打造具有南山特色的长护保险服务。失能评定方面，推行评定双人制，***入户核实情况，全程使用执法记录仪录音录像，严格落实评定结果公示制度，保证失能评定的公开公平。今年以来共鉴定申请长期护理保险待遇人员508人。

　　线上线下“融合办”，医保经办“精准度”全面提升

　　线下服务“不打烊”。除了“方便、有效率”，“暖心、有温度”也是南山医保经办服务的鲜明特色。实行医保服务大厅“午间不断档、全年不打烊”模式。工作日午休时间正常办理业务，下午下班后尚未办好的事项提供延时服务。双休日及法定节假日，通过现场办、预约办等方式，让企业群众办事“不跑空、马上办、一次办”，不仅让群众感受到了医保服务的加速度，更感受到了医保服务的温度。线上经办“不见面”。大力推行“网上办”“掌上办”等“不见面”服务模式，及时推送办事指南，公开发布咨询监督电话，积极回应群众关切的问题。2022年1-10月份，全区医保政务服务办件1336件，其中，“不见面”办件量886件，占比66.3%，在疫情形势严峻的情况下，有效保障民生工作不停歇、政策享受不断档。政策宣传“不断档”。结合“我为群众办实事”活动，综合保障中心、各街办积极开展调研走访活动，共建立群众需求清单四大类16项，根据群众“急难愁盼”问题，建立政策宣传清单，实现医保服务与群众所需“无缝对接”。全力推行“线上+线下”模式，提高政策宣传水平。线上，充分利用254个村IP大喇叭、公众号等定期推送宣传医保政策。线下，推出医保政策“进村庄、入农户、赶大集”宣传活动，利用赶大集、各村医保工作点等进行现场答疑解惑，确保政策知晓率和覆盖面。截至目前，共开展现场医保政策宣传30余次，发放宣传彩页10000余份，确保医保政策入脑入心。

　　创新制度“高效办”，医保服务“满意度”全面提升

　　以落实首问负责制为抓手。围绕提升经办服务质效，印发《关于贯彻落实医保经办服务首问负责制的通知》，建立健全首问人责任、转接登记、***督办等机制，确保企业、群众诉求“件件有回音、事事有着落”。以实施服务回访制为保障。构建“收集问题—分类处置—限时办结—回访核查—监督考核”闭环工作机制，对12345热线、信访投诉等事项实行“全访服务”，对医保窗口服务事项实行“抽访服务”，切实改进提升为民服务效能；以精简高效为标准。根据35项服务事项清单内容，压缩办理时间，简化办理手续，取消不必要环节和手续，统一规范申请表格，全面推行综合柜员制，实行“承诺制”和“容缺受理制”，确保一次告知、一表申请、一窗办成，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题，着力实现“群众办事不求人、最多只跑一次”的目标。

　　严格管理“精准办”，医保服务“规范度”全面提升

　　强化自身建设。组织开展“业务练兵大讲堂”活动，“业务练兵大讲堂”每周开展一次，围绕医疗保障领域重点工作任务，聚焦医疗保障服务“难点、堵点、痛点”问题，从医疗保障便民服务、参保群众满意度、行风建设工作机制健全完善、重点工作推进等方面，切实转变作风，强化服务意识，提高医疗保障服务水平，打造群众满意的医疗保障服务体系，真正做到医保政策“一口清”“问不倒”。强化制度建设。关口前移，提升智能审核水平，加强费用审核，制定事前、事中、事后审核办法，落实科室负责人、财务、分管主任负责制度，对定点医药机构申报费用实施初审、复审，实现审核全覆盖，确保资金支出规范。强化监督检查。对辖区内定点医药机构开展全覆盖监督检查，积极开展基层医疗机构医保基金使用管理问题整治“回头看”行动，根据日常经办及暗访排查情况，开展门诊慢特病、定点评估等专项检查，发现问题及时通报，确保业务经办监督检查全覆盖。

　　下一步，南部山区将按照省、市医疗保障经办管理服务规范提升专项行动要求，转作风、提能力、强规范、优服务，扎实落地医疗保障经办管理服务各项制度规定、规范、规程，以“标准化、规范化”进一步促进经办管理服务“精细化、优质化”发展，努力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。