江苏领尚建筑装饰工程有限公司46触电高坠事故调查报告
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于2022年06月13日发表
2016年4月6日下午14时30分左右，顺德华侨城天鹅湖花园社区商业二号楼一层自编号S-08号商铺与S-06号、S-07号商铺共有走廊通道发生一起建筑工人触电高坠事故, 造成1名建筑工人重伤送院，经抢救无效死亡，直接经济损失约110万元。
事故发生后，区委、区政府和大良街道办事处高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区市场监督管理局（安全生产监管）常务副局长李发彬任组长，大良街道办事处副主任谢军任副组长，区监察局、区市场监督管理局（安全生产监管）、区总工会、区公安局、区民政和人力资源社会保障局、区国土城建和水利局、大良街道办事处派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定以及事故调查工作“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理，已基本查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：
一、顺德华侨城天鹅湖花园社区商业二号楼一层自编号S-08号商铺装修项目概况
顺德华侨城天鹅湖花园社区商业二号楼一层自编号S-08号商铺面积约为222.53平方米，框架剪力墙结构。2016年3月1日，广东顺德华侨城实业发展有限公司（产权方、出租方）与江苏领尚建筑装饰工程有限公司（承租方）签订房屋租赁合同，由江苏领尚建筑装饰工程有限公司承租顺德华侨城天鹅湖花园社区商业二号楼一层自编号S-08号商铺。
该商铺装修项目建设单位、施工单位均是江苏领尚建筑装饰工程有限公司，公司成立于2013年3月，法定代表人张建平，经营住所在江苏省泰兴市曾涛路88号，营业执照注册号：321***********7，经营范围：建筑装饰、装潢工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
该商铺装修项目负责人陈凤龙，男，45岁，汉族，江苏泰兴人，身份证号32102519********1X，江苏领尚建筑装饰工程有限公司驻顺德地区负责人。
该商铺装修项目现场管理人员陈金培，男，50岁，汉族，江苏泰兴人，身份证号32102519********1X。
二、事故发生经过和救援情况
事发当天上午，建筑工人梁龙和王学彬对顺德华侨城天鹅湖花园社区商业二号楼一层自编号S-08号商铺与S-06号、S-07号商铺共有走廊通道的天花楼板进行钻孔作业，以便安装天花顶吊杆。下午，两人对共有走廊通道的消防管道进行保护作业，梁龙站在脚手架（高约4米）上用塑料膜包缠消防管道，王学彬在地面移动脚手架配合梁龙作业。下午14时30分左右，梁龙因不慎触碰到天花顶漏电的吊杆后从脚手架上坠落，王学彬接住梁龙的同时两人一起摔倒在地，梁龙失去知觉。王学彬立刻呼喊在附近的陈金培等其他人员一起参与救援，陈金培第一时间拨打120并电话告知陈凤龙。在医院急救车到达之前陈凤龙赶到，并用自己的车将梁龙送往就近的同江医院进行抢救，并支付抢救费用，同时通知梁龙家属，送院抢救的梁龙在下午15时20分左右抢救无效死亡。事故发生后，接报及时赶至现场的公安、安监等部门迅速开展开展现场调查取证及善后工作。
三、事故造成的人员伤亡情况
经调查核实，事故造成1人死亡。死者梁龙，男，汉族，户籍：河北省邯郸市肥乡县毛演堡镇，身份证号13042919********37。死者梁龙是江苏领尚建筑装饰工程有限公司杂工。医院出具的死亡医学证明（推断）书：心肺呼吸骤停，特重度颅脑损伤，高处坠落伤。
四、事故发生原因
（一）事故发生的直接原因
经过调查取证和综合分析，造成事故发生的直接原因是：
梁龙站在脚手架上用塑料膜包缠消防管道，因不慎触碰到漏电的天花顶吊杆，触电后从脚手架上高处坠落。
漏电隐患产生原因及调查过程：4月7日上午，陈凤龙从同江医院、大良派出所德胜社区民警中队得知梁龙因触电死亡后，立刻安排陈金培、廖国洪（江苏领尚建筑装饰工程有限公司水电工）检查S-08号商铺、S-08号商铺与S-06号、S-07号商铺共有走廊通道天花楼板电线线路（天花楼板电线线路是原有的建筑预埋设线路）。廖国洪在陈金培的协助下，对线路逐一排查，并使用试电笔对天花吊杆进行漏电查验，当检查至事故发生时梁龙作业位置的其中一条天花吊杆时，发现有导电现象，廖国洪判断是因为钻孔安装天花吊杆时不慎钻穿埋藏在天花楼板里的照明火线，并迅速向陈凤龙反映情况。陈凤龙到场后，安排廖国洪先关掉电源总开关，再拆掉天花吊杆，之后更换原铺设电线线路，最后对更换出来的原电线进行检查，发现该段电线火线有被钻孔时损伤电线绝缘外皮的现象，陈凤龙对整个过程进行了拍照和拍视频存证。之后，陈凤龙将有关情况报告大良派出所德胜社区民警中队，大良派出所德胜社区民警中队于4月7日下午派人到现场进行核实取证。据此，综合分析，认定梁龙在事发当天早上钻孔时不慎钻穿埋藏在天花楼板里的照明火线而导致漏电隐患产生。
(二）事故发生的间接原因
经过调查取证和综合分析，造成事故发生的间接原因是：
１、江苏领尚建筑装饰工程有限公司忽视安全，未向广东顺德华侨城实业发展有限公司索取S-08号商铺与S-06号、S-07号商铺共有走廊通道天花楼板电线线路布局资料，没有严格按照天花楼板电线线路布局而组织人员对天花楼板进行钻孔作业，导致施工人员盲目钻孔钻穿埋藏在天花楼板里的照明火线产生漏电隐患。
2、梁龙安全生产意识淡薄，在施工作业过程中，在未确认天花楼板电线线路布局的情况下，盲目钻孔钻穿埋藏在天花楼板里的照明火线，导致漏电隐患产生；在高处作业时，违反公司高处作业及登高架设作业安全规定，没有采取相应安全防护措施，不戴安全帽。
3、建设、施工单位江苏领尚建筑装饰工程有限公司项目负责人陈凤龙组织开展安全生产检查不到位，未及时发现并消除漏电安全隐患；对员工安全生产教育培训不到位，导致员工安全生产意识不强、安全技能不足。
4、建设、施工单位江苏领尚建筑装饰工程有限公司项目现场管理人员陈金培，开展安全生产隐患排查自查自纠不到位，未及时发现并消除漏电安全隐患；未及时制止和纠正员工违反公司安全规定的作业行为。
五、事故性质
经过调查取证和综合分析，认定该起事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议如下：
（一）免予追究事故责任人员
梁龙安全生产意识淡薄，在施工作业过程中，在未确认天花楼板电线线路布局的情况下，盲目钻孔钻穿埋藏在天花楼板里的照明火线，导致漏电隐患产生；在高处作业时，违反公司高处作业及登高架设作业安全规定，没有采取相应安全防护措施，不戴安全帽。梁龙对事故发生负有主要责任。鉴于梁龙在事故中死亡，建议不予追究梁龙责任。
（二）追究责任的单位和个人
1、江苏领尚建筑装饰工程有限公司，既是装修项目的建设单位，也是装修项目的施工单位，对建设施工现场安全生产负总责，江苏领尚建筑装饰工程有限公司忽视安全，未向广东顺德华侨城实业发展有限公司索取S-08号商铺与S-06号、S-07号商铺共有走廊通道天花楼板电线线路布局资料，没有严格按照天花楼板电线线路布局而组织人员对天花楼板进行钻孔作业，导致施工人员盲目钻孔钻穿埋藏在天花楼板里的照明火线产生漏电隐患，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万以上五十万以下的罚款”，建议由该公司依法承担相关赔偿责任，由安全生产监督管理部门对该公司予以行政处罚，由建设行政主管部门依法依规对该公司进行处理。
2、陈凤龙，江苏领尚建筑装饰工程有限公司驻顺德地区负责人，对现场安全生产工作负总体责任。其未依法履行安全管理职责，组织开展安全生产检查不到位，未及时发现并消除漏电安全隐患；对员工安全生产教育培训不到位，导致员工安全生产意识不强、安全技能不足，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）和第（五）项，陈凤龙对事故发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由安全生产监督管理部门对陈凤龙处上一年年收入30%的罚款，由建设行政主管部门责令该公司限期改正，江苏领尚建筑装饰工程有限公司对其予以通报批评。
3、陈金培，顺德华侨城天鹅湖花园社区商业二号楼一层自编号S-08号商铺装修项目管理人员，在商铺装修项目施工过程中，开展安全生产隐患排查自查自纠不到位，导致作业现场安全隐患未能及时发现并消除；未及时制止和纠正员工违反公司安全规定的作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项，陈金培对事故发生负有管理责任，建议由建设行政主管部门责令该公司限期改正，江苏领尚建筑装饰工程有限公司对其予以通报批评。
七、事故防范和整改措施
（一）江苏领尚建筑装饰工程有限公司要深刻吸取事故教训，严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规和规章的规定，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，按照“四不放过”原则落实事故处理各项工作，在限定时间内完成整改，并把处理情况和整改措施及时上报有关负有安全生产监督管理职责的部门。同时，进一步建立健全安全生产责任制，完善公司安全生产规章制度和操作规程，加强对员工的安全生产教育培训，加大安全生产隐患排查治理力度，及时纠正作业中的违法违规行为，督促施工人员严格按操作规程施工，切实把安全生产工作落到实处。对在区内承建的建设项目进行彻底有效全面的安全生产大检查和隐患治理活动，及时排查和消除存在的隐患。
（二）各建筑施工企业要切实加强施工现场的隐患排查治理工作，认真落实有关安全生产法律法规要求，健全和完善企业负责人及项目负责人施工现场带班管理制度，并有效落实和加强现场的安全监管，进一步强化落实班前活动的质量和安全技术交底，特别是要加大对高处作业、用电安全等方面的培训教育力度，确保从业人员不断提高生产安全意识，有效预防和遏制事故的发生。
（三）区、镇国土城建部门要认真落实《中华人民共和国建筑法》、《建筑工程安全生产管理条例》等法律法规以及《中共顺德区委顺德区人民政府关于落实安全生产监督管理职责的意见》（顺委发〔2015〕13号），按照“管行业必须管安全”的要求，加大各类建筑施工企业安全生产监督检查力度，督促各企业加强安全生产管理，严防同类事故发生。
江苏领尚建筑装饰工程有限公司
“4•6”触电高坠事故调查组
