关于印发佛山市大病保险管理办法的通知

各区人民政府，市政府各部门、直属各机构：

《佛山市大病保险管理办法》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。

       佛山市人民政府办公室

         2013年5月17日

佛山市大病保险管理办法

第一章  总  则

第一条  为进一步完善本市医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高医疗保障水平，根据省府办公厅《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（粤府办〔2012〕19号）、《广东省人民政府关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（粤府〔2012〕154号）和《广东省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（粤府办〔2013〕134号）等文件要求，结合本市实际，制订本办法。

第二条  本办法适用于已参加了本市城镇职工基本医疗保险和居民住院基本医疗保险的参保人。

第三条  大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。坚持“以人为本、统筹安排、政府主导、专业运作、责任共担、持续发展、因地制宜、机制创新”，与基本医疗保险政策和管理体制、医疗救助制度相衔接的原则。

第四条  大病保险实行市级统筹，通过公开招标的方式，选择符合条件的商业保险公司按照非营利性的方式承办。

第五条  大病保险资金实行专户管理、独立核算、专款专用。

第六条  市人力资源社会保障局负责大病保险的政策制定、组织协调、指导监督等工作。

市社保基金管理局负责大病保险资金的划拨及相关财务核算、业务衔接等工作，并对大病保险承办机构的经办业务给予指导，按照协议进行管理。

市财政局负责大病保险资金的监督管理和财政专户的资金拨付工作。

市卫生局要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。

市审计局要严格按规定进行审计，确保资金规范、合理使用。

保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

第二章  基金筹集和管理

第七条  大病保险资金从基本医疗保险基金历年结余或收入中筹集。

第八条  对大病保险筹资标准、医疗待遇支付比例、支付限额、支付范围等的调整，由市人力资源社会保障局联合市财政局提出意见，报市人民政府批准执行。

第九条  大病保险筹资标准按公开招标结果执行。

第十条  大病保险资金采取按季划拨、年度结算的方式。

第十一条  大病保险资金结余超过合同约定盈利率以上部分，按照当年筹资比例分别返还城镇职工基本医疗保险基金和居民住院基本医疗保险基金。

第三章  保险待遇

第十二条  大病保险的赔付范围按本市基本医疗保险所规定的支付范围执行。

第十三条  参保人从享受基本医疗保险待遇之日起同时享受大病保险待遇。参保人停止享受基本医疗保险待遇，同时停止享受大病保险待遇。

第十四条  一个社保年度内（按出院日期核定），参保人发生的政策范围内的个人自付医疗费用（基本医疗保险起付标准除外），按下列规定纳入大病保险保障范围：

（一）参保人在市内定点医疗机构就医发生的政策范围内自付医疗费用，按100%纳入大病保险保障范围。

（二）参保人经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经参保所在区社保经办机构核准，到市外定点医疗机构就医发生的政策范围内自付医疗费用，按100%纳入大病保险保障范围。

（三）参保人经参保所在区社保经办机构核准后到市外定点医疗机构就医发生的政策范围内自付医疗费用，按70%纳入大病保险保障范围。

（四）参保人经参保所在区社保经办机构核准到市外非定点医疗机构就医发生的政策范围内自付医疗费用，按50%纳入大病保险保障范围。

（五）未经参保所在区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费用，大病保险资金不予支付。

第十五条  参保人一个社保年度内，纳入大病保险保障范围的个人自付的医疗费用，累计不足2万元的部分，由个人承担；累计超过2万元（含）至5万元的部分，由大病保险资金支付60%；累计超过5万元（含）至10万元的部分，由大病保险资金支付70%；累计超过10万元（含）以上的部分，由大病保险资金支付80%。大病保险最高支付限额为20万元。

第十六条  大病保险就医管理及费用结算按本市基本医疗保险相关规定执行。属于大病保险资金支付的医疗费用，由大病保险承办机构与参保人和定点医疗机构结算。属于个人自付的医疗费用由参保人与定点医疗机构结算。

第四章  保险承办

第十七条  承办大病保险的商业保险机构须同时符合以下条件：

（一）国内具有独立法人资格或独立承担民事责任和服务能力并经中国保监会批准设立，取得《经营保险业务许可证》。

（二）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；最近连续3年未受到当地监管部门或其他行政部门重大处罚，具有良好的市场信誉，在本省设有分支机构，具有在本省开展健康险经验。

（三）商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务单独核算。

（四）具有建设与社会保险信息系统对接的大病保险信息系统的能力，具备完善的服务网络，具有医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。

第十八条  市人力资源社会保障局遵循《中华人民共和国政府采购法》的招标方式和程序，利用政府统一的招标平台，选定大病保险的承办机构，每一承办期3年。

第十九条  发生流标的，应当重新组织招标。重新招标仍未能成立或上一个保险合同到期时仍未完成招标的，经政府采购监管部门审核同意后，可采用竞争性谈判、询价或单一来源方式确定承办大病保险的商业保险机构，确保大病保险政策的延续。期间的大病保险业务由市社保基金管理局承担，确保参保人享受大病保险待遇。

第二十条  市人力资源社会保障局制订大病医疗保险合同协议文本，并与承办机构签订合同，明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享及保密、违约责任、责任免除等内容。

第二十一条  每个社保年度，以市社保基金管理局确定的参保人数，计算大病保险筹集资金总额，并由市社保基金管理局按合同协议约定分期划拨至大病保险承办机构。

第二十二条  商业保险机构承办的大病保险资金要单独建账，单独核算。

第二十三条  大病保险承办机构应依照合同协议按时足额支付相关医疗费用，并承担开展大病保险业务相关费用。

第二十四条  大病保险承办协议期结束时，市人力资源社会保障局会市社保基金管理局对合同协议期内划拨资金进行清算。清算按照“自负盈亏，保本微利，收支平衡”的原则进行。因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定处理，非政策性亏损由商业保险机构承担。

第二十五条  大病保险承办机构未履行协议的，应当承担违约责任；情节严重的，可终止协议，大病保险资金剩余部分全额收回基本医疗保险基金。

协议终止后，在确定新的承办机构之前，大病医疗保险待遇支付工作由市社保基金管理局负责。

第二十六条  合同协议终止前3个月，按本办法第十八条、第十九条规定确定下一协议期的承办机构。

第二十七条  市人力资源社会保障局制订对承办机构的考核办法。考核分日常考核和年度考核。其中日常考核由社保经办机构负责，年度考核由市社会保险基金监督委员会负责。按日常考核和年度考核各占50%形成综合考核结果。综合考核结果与大病保险划拨资金的清算挂钩。

第五章  附  则

第二十八条  大病保险医疗费用结算年度与社保年度一致（即当年7月1日至次年6月30日）。

第二十九条  本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第三十条  本办法自2013年7月1日起实施。