关于进一步完善我市职工基本医疗保险制度有关问题的通知的解读

为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，保障参保人合法权益，根据国家、省等有关文件和《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府第94号令）精神，我市印发了《关于进一步完善我市职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（汕府办〔2018〕21号），现就有关内容解读如下：

一、文件出台的必要性

《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府第94号令）实施后，我市陆续出台政策对《规定》内相关内容作调整，如自2009年执行《关于阶段性调整我市社会保险费缴费比例的通知》（汕府〔2009〕44号）“降低职工基本医疗保险单位缴费费率。参加综合医疗保险的，单位按照6%计征；参加住院医疗保险的，单位按照5%计征医疗保险费”的规定，将职工医保参保缴费费率予以下调后未再恢复上调；2013年市政府下发《关于职工基本医疗保险缴费年限有关问题的通知》（汕府〔2013〕143号），对我市城镇职工基本医疗保险参保人缴费年限有关问题予以明确并执行至今。鉴于上述部分关于职工基本医疗保险参保人相关待遇标准的政策文件已到期，为梳理相关政策规定确保参保人基本医疗保障待遇，落实医改各项重点任务，逐步优化统账结构等改革思路，有必要对我市职工基本医疗保险征缴、待遇享受等部分内容进行调整。

二、调整的主要内容

（一）对职工医保参保缴费费率、最低缴费年限等内容予以整合梳理。明确用人单位参加综合医疗保险的，按在职职工月工资总额的6%逐月缴纳在职职工的基本医疗保险费，在职职工个人按本人月工资的2%缴费；用人单位参加住院医疗保险的，按在职职工工资总额的5%逐月缴纳在职职工的基本医疗保险费，职工个人不缴费。明确参保职工及灵活就业人员达到法定退休年龄，其职工医保的累计缴费年限满20年且在本市实际缴费满10年的，退休后用人单位及个人均不再缴纳基本医疗保险费。参保职工和灵活就业人员到达法定退休年龄但不足缴费年限的，由用人单位或灵活就业人员选择一次性预缴费或逐月缴费至规定年限。

（二）将职工医保参保人纳入大病保险覆盖范围。明确职工医保参保人可按规定享受大病保险待遇（具体标准另文规定）。

（三）适度改革职工医保个人账户，对已达到缴费年限不需缴纳医保费的退休人员及一次性预缴医疗保险费的人员，个人账户的划入基数进行固化。享受综合医疗保险待遇退休人员的个人医疗账户，单位退休人员按其停止缴费前所在单位的职工月平均缴费工资为基数固化并按规定的比例划入，灵活就业人员（含选择一次性预缴的灵活就业人员）按其在本市参保（含预缴）期间的平均缴费工资为基数固化并按规定的比例划入。

（四）规范就医管理。在推进异地就医即时结算的同时，为防范基金支出风险，实施异地就医转诊备案制度并适当调整报销比例，按规定办理转诊备案手续的在职职工、退休人员的报销比例仍为72%和76%；参保人未办理转诊手续在异地就医的，报销比例调整为60%。除急诊（症）抢救外，在非协议医疗机构住院的，医疗费用不予支付。

（五）建立年度最高支付限额与连续缴费年限挂钩机制，根据参保人连续参保缴费时间设置相应的年度支付限额，规定连续参保缴费时间在12个月以下的，年度累计最高支付限额为10万元；连续参保缴费时间在12个月以上的，职工医保年度最高支付限额为40万元，引导、鼓励参保人连续参保，提高基金支出的合理性和可持续性。

（六）缩短灵活就业人员待遇享受等待期。将灵活就业人员享受住院、门诊特定病种、家庭病床等医保待遇的等待期统一调整为半年，即灵活就业人员从连续缴费的第7个月起可享受相应的待遇。

（七）明确补缴费的情形及待遇支付办法。明确用人单位未依照《社会保险法》规定为职工参加医疗保险或未按时足额为职工缴纳基本医疗保险费的，可补缴。参保人中断缴费（含因本地或异地医疗保险关系转移接续中断参保或欠费）时间在3个月以下并在中断缴费首月起3个月内办理补缴的，补缴期间发生的医疗费用按规定予以支付；未在规定期限内办理补缴或中断缴费时间在3个月以上的，补缴期间发生的医疗费用不予支付。补缴的具体月数不计入最高支付限额的连续缴费月份，但纳入实际缴费年限累计计算。

汕头市人力资源和社会保障局
2018年7月26日

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