山东省淄博市博山区811重大道路交通事故调查与后续防范整改措施

　　2017年1月5日，山东省安全监管局网站公布淄博市博山区“8·11”重大道路交通事故责任调查报告，认定该事故是一起生产安全责任事故，建议依法依规对16名政府、部门及企业工作人员进行责任追究。

　　2016年8月11日8时23分，在淄博市博山区省道S236线(博沂路)与北山路“T”形路口，一辆沿北山路由西向东行驶的拖拉机变形运输车，先后冲撞沿博沂路由北向南正常行驶的一辆非机动车(电动自行车)和三辆机动车(公共汽车、电动汽车、采血车)，造成11人死亡(8人当场死亡，3人送医院抢救无效先后死亡)，21人受伤，直接经济损失650余万元。

　　事故发生后，省委、省政府高度重视，省委书记姜异康、省长郭树清及副省长王随莲、王书坚、孙立成、张务锋分别作出批示，要求全力救治伤员，妥善处理善后，查明事故原因，切实加强交通安全工作。副省长、省公安厅厅长孙立成立即带领省有关部门负责同志赶赴事故现场，对伤员救治、事故调查、善后处理、舆情引导、强化道路交通安全等工作提出了明确要求。

　　***安委会办公室及公安部、交通运输部、农业部等部委相继派出有关负责同志，事发当天连夜赶赴事故现场，了解情况、指导救援、督导事故调查处理工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)和《山东省重大道路交通事故责任调查处理工作意见(试行)》(鲁政办发〔2010〕4号)等有关规定，省政府于8月11日批准成立了由省安监局牵头的淄博市博山区“8·11”重大道路交通事故责任调查组，省监察厅、省公安厅、省总工会、省交通运输厅、省农机局和淄博市政府派员参加。事故责任调查组下设技术组、管理组、综合组、责任追究组，聘请有关专家参与原因分析。邀请省检察院派员参加事故责任调查。

　　事故责任调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范整改措施建议。

　　一、事故发生经过及应急处置情况

　　(一)事故发生经过。

　　8月10日22时左右，李建忠驾驶牌号为山东N90876号的肇事拖拉机变形运输车(李建忠之妻宋海英同行)，在临邑县隆华创科机械有限公司装载了5个总重7740千克的轧钢机用导卫配件，收货单位是莱芜市莱钢集团型钢厂。8月11日3时许，该车从临邑县邢侗街道办事处路家庙村出发，前往莱芜市送货。该车先后驶经省道249、省道248、济阳县沟杨浮桥、省道321;5时36分，从G20青银高速公路章丘收费站上高速，后转S29滨莱高速公路，7时3分到达滨莱高速博山收费站。在博山收费站出站收费通道内，拖拉机变形运输车因刹车不及，与前方等待缴费的两辆车(鲁CVH876号别克轿车、鲁SHM365号长城哈弗H6小型普通客车)追尾，造成两辆车轻微财产损失。李建忠向大地保险公司报案。待大地保险公司博山支公司理赔员赵溪武处理完事故现场后，李建忠驾驶该车于8时3分驶出收费站，在收费站外广场商定了赔偿事宜。随后，李建忠驾驶拖拉机变形运输车，沿北山路由西向东下坡行驶，前往博山城区修车并筹集赔偿款。

　　8时23分，李建忠驾驶拖拉机变形运输车，沿北山路外侧机动车道由西向东进入事故发生地点。此时，东西(北山路)方向交通信号为红灯，南北(博沂路)方向交通信号为绿灯。

　　8时23分，沿博沂路由北向南，有电动自行车(非机动车道)、公共汽车(第三车道)、电动汽车(第二车道)、采血车(第一车道)四辆车并排行驶，进入事故发生地点。

　　李建忠驾驶拖拉机变形运输车闯红灯，撞向电动自行车，并将其撞挤在公共汽车的右前门处;碰撞使公共汽车作逆时针旋转，导致公共汽车的左前角与采血车的右前角发生碰撞;拖拉机变形运输车作顺时针旋转，在惯性和离心力的作用下，拖拉机变形运输车车厢内的两个轧钢机用导卫配件脱离车厢，砸入公共汽车内;拖拉机变形运输车在顺时针旋转过程中，又撞向电动汽车并推动其向东运动，碰撞路边宣传牌、石子堆后停止。

　　(二)应急处置情况。

　　8月11日8时25分，博山交警大队接到事故报警后，立即赶赴事故现场，进行事故救援和现场勘查，同时逐级进行了报告。淄博市和博山区两级政府接到事故报告后，迅速启动重大事故应急预案，成立了应急处理和善后工作领导小组，及时组织开展事故救援和善后处理等工作。淄博市和博山区有关领导同志第一时间赶往事故现场和医院指挥救援和伤者救治。一是立即调集工程机械、消防、救护等车辆和人员开展现场救援，并迅速将伤者分别送往附近3家医院全力救治。二是对事故现场实施交通管制，保护救援现场。三是博山区成立善后包保组，11名死者家属由博山区有关领导“一对一”挂包，有关部门单位对21名伤者家属实行挂包，及时与死者家属签订了赔偿协议，落实赔偿事宜，全力做好善后处置工作。

　　(三)伤亡人自情况。

　　8月12日，确定在事故现场有8人死亡、3人送医院抢救无效先后死亡(其中公交车乘员死亡8人)，21人受伤(其中公交车驾乘人员17人)。

　　二、事故原因和性质

　　(一)直接原因。

　　李建忠驾驶的拖拉机变形运输车，非法改装、严重超载、制动性能不良，导致驾驶人无法有效控制车速，致使拖拉机变形运输车以不低于81公里/小时的速度长下坡超速行驶(北山路限速50公里/小时)，在红灯状态下进入博沂路与北山路“T”形路口，先后冲撞正常行驶的一辆非机动车和三辆机动车，造成事故发生。拖拉机变形运输车所载轧钢机用导卫配件砸入公共汽车内，导致伤亡扩大。

　　(二)间接原因。

　　1.德州市临邑县隆华创科机械有限公司运输发货管理不严格，未认真查验核定载质量，违法为核定载重1.98吨的肇事车辆装载了7.74吨轧钢配件，导致该车严重超载，长下坡行驶时无法有效控制车速，造成超速行驶，进而引发事故。

　　2.山东高速股份有限公司济南分公司章丘收费站对禁行车辆驶入高速公路入口管控不严格。章丘收费站执行落实《山东省高速公路交通安全条例》第29条规定不到位，对收费站工作人员到岗到位情况检查不力，对高速禁行车辆收费站工作人员不得放行规定组织巡视检查和落实不力，致使肇事拖拉机变形运输车违规驶入高速公路。

　　3.齐鲁交通发展集团有限公司淄博分公司博山收费站对禁行车辆驶出高速公路出口管理措施不力。博山收费站出口落实《山东省高速公路交通安全条例》第29条规定不力，对收费站出口高速禁行车辆缺乏有效管理，对违规驶入高速的肇事车辆在出站通道因追尾事故滞留l小时期间未采取管控措施并予以放行。

　　4.德州市农机监理站、宁津县农机局未认真履行农机安全监管职责。宁津县农机局对拖拉机登记、行驶证发放、年检等工作监管不力，贯彻落实上级部门关于拖拉机牌证及其驾驶证管理移交工作和全面依法清理违规拖拉机牌证的要求不到位。德州市农机监理站对宁津县农机监理站的监管不到位，对宁津县农机监理站拖拉机牌证及其驾驶证管理移交工作无上报资料和全面依法清理违规拖拉机牌证上报数字为零的现象没有进一步核实。

　　5.德州市临邑县交通运输局交通运输证发放、年审管理职责履行不到位。违规为悬挂停止使用车牌的肇事拖拉机变形运输车发放道路运输证，未依法履行道路运输安全监管职责。

　　6.德州市公安局交警支队临邑大队开展超载治理活动不力。涉牌涉证安全监管存在薄弱环节，上半年仅查处2起超载的违法行为;未能及时发现并查处肇事拖拉机变形运输车悬挂已停止使用的车牌，严重超载行为等违法行为。

　　7.淄博市公安局高速公路交通警察支队一大队巡逻检查不到位。在组织巡逻检查工作中，未发现并查处其辖区内已肇事的违章悬挂山东N90876车牌车辆。

　　8.淄博市公安局交通警察支队博山大队事故预防措施不力。在高速公路修路导致过境博山车辆增多的情况下，对道路交通安全事故预防措施不力，查纠违章不力，未及时发现并查处经过其辖区的悬挂山东N90876车牌的肇事车辆。

　　对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(略)。

　　三、事故防范和整改措施

　　(一)德州市、淄博市及有关县、区政府。要深刻吸取事故教训，进一步强化责任意识和风险意识，认真贯彻落实******、李克强***关于安全生产工作系列重要批示指示精神，认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，健全完善安全生产责任体系，进一步深化安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动，深入开展道路交通安全集中整治，全面加强道路交通安全监管，严厉打击查处机动车非法改装行为。要高度重视道路交通安全工作，按照《山东省标本兼治遏制重特大事故工作指导方案》(鲁政办发〔2016〕32号)要求，扎实开展风险分级管控和隐患排查整治，强化源头治理，逐步建立风险管控和隐患排查治理“双重预防机制”，坚决避免此类事故重复发生。

　　淄博市及博山区政府要根据本地区公路状况、事故特征以及交通流量实际，对连续长下坡、急弯陡坡、T型口、交叉路口等安全隐患路段，特别是对滨莱高速公路博山出口直接进入城区的事故路段，进行排查整治，摸清隐患底数，制定治理方案，明确治理时限，落实责任单位、责任人和治理资金，加大道路安全隐患整治力度和经费投入。要认真研究、合理增设道路防护设施和交通安全警示标志，加大道路管养维护力度，及时清除遮挡标志标牌的违法建筑物和绿化带，确保车辆通行安全。

　　(二)农机监督管理部门。一要认真厘清、落实监管职责。禁止超范围、跨区域违规发放拖拉机牌证，对违规办理的三轮汽车、低速载货汽车、变形拖拉机等拖拉机牌照进行全面清理，收回违规办理的拖拉机牌证，移交有关部门。二要针对农用三轮汽车、低速载货汽车、变形拖拉机管理中存在的突出问题，立即组织开展专项整治。按照省公安厅、省农机局《关于农用运输车和上道路行驶的拖拉机牌证及驾驶证管理移交工作有关问题的通知》(鲁公发〔2004〕289号)和《关于农用运输车和上道路行驶的拖拉机牌证及驾驶证管理移交工作有关具体问题的通知》(鲁公交〔2005〕31号)要求，督促各级农机监理部门认真贯彻落实文件要求，切实做好移交清理的督查、检查工作。三要认真履行道路交通安全监管职责，严格贯彻落实农业部451号公告要求，按照新标准办理拖拉机号牌、联合收割机号牌、行驶证、驾驶证核发业务。严格依法加强农用拖拉机登记管理，及时告知、督促驾驶人参加车辆检验和驾驶证审验，坚决杜绝失控漏管。四要积极联合、配合公安、交通运输等部门通过流动巡逻、定点检查等多种执法措施，严厉打击使用非法改装车辆从事道路运输、违法载人、超载运输等违法行为。五要加强信息沟通，建立与公安、交通运输部门的信息互通共享机制，形成监管合力。

　　(三)公安部门。一要立即开展重点车辆、重点隐患、重点违法行为排查整治集中行动。紧盯变形拖拉机、低速载货汽车、大货车、大客车、危化品运输车、校车等重点车辆，严厉查处超载、超速、超员、疲劳驾驶、闯红灯等重点违法行为，进一步深化道路交通“平安行。你我他”行动。二要举一反三，严把车辆挂牌、审验、过户关。认真落实省公安厅、省农机局《关于农用运输车和上道路行驶的拖拉机牌证及驾驶证管理移交工作有关具体问题的通知》(鲁公交〔2005〕31号)要求，严格按规定办理农用运输车、上路行驶拖拉机的号牌、行驶证和驾驶证，规范检测审验，对发现非法改装悬浮轴、加长车体、加装厢板等情况的车辆，要坚决依法处置。对全省农机车特别是上道路行驶的拖拉机进行全面排查，对不符合法律法规登记条件的车辆坚决清理。三要落实重点路段巡逻管控机制。对安全隐患未整改或正在整改的路段、点段，科学部署警力，强化路面管控，严查无牌无证、准驾车型不符、超载、报废车上路、非法营运、违法载人等严重交通违法行为，严禁以罚代管;对非法改装车要依法扣留，查明改装途径，及时移交相关部门依法严肃处理。四要联合有关部门加强道路交通安全宣传教育，及时曝光重大交通安全违法行为，用事故教训推动道路交通安全工作。

　　(四)交通运输管理部门及高速公路运营管理企业。一要深入开展治理超限运输和源头管理专项整治活动。重点查处货运车辆超限违法行为，配合有关部门加大对变形拖拉机及农用运输车辆的检查力度和频次。二要配合相关部门依法严厉查处非法改装车辆从事货物运输行为。深入运输企业开展运输车辆安全隐患排查，督促企业认真落实交通安全主体责任，严禁为各类非法改装车辆办理营运资质。三要确定重点监管道路货物运输源头单位名录，严格落实货运源头管理的相关规定，强化货物运输源头管理。四要深入推进公路安全生命防护工程，严格落实新建、改建、扩建公路交通安全设施“三同时”制度，确保公路设计和安全设施符合国家标准、规范要求。加快农村公路安全生命防护工程建设进度，加强对已建成公路安全设施的养护和日常管理。

　　高速公路运营管理企业要切实加强收费站管理，严格执行“严禁禁行范围内人员、车辆驶入高速公路”规定，切实加强路域管理，严格执行危化品运输车限行规定，严禁改装车辆、超载超限车辆上高速公路行驶。强化从业人员教育培训，努力提高识别能力，弥补汽车号牌自动识别系统缺陷，强化人机结合，严把出入关口，发现明显非法改装车辆、超限超载车辆，应阻止其驶入高速公路，并报告有关主管部门进行查处。严厉处罚放任超限超载、违法改装货运车辆进出高速公路的行为。加大科技投入，提高自动识别设备设施辨识度，切实消除安全隐患。

　　(五)经济和信息化、工商、质监等部门。要建立机动车安全隐患排查联动机制，厘清监管边界，强化责任落实，以机动车生产企业、销售企业、改装企业、维修企业、车辆管理所、安全技术检验机构、报废汽车回收拆解企业为重点，对机动车生产、销售、改装、检验、登记、维修、报废等各个环节进行全面治理。工商部要求坚决取缔未经批准擅自进行机动车改装的非法企业，依法查处机动车生产、销售企业违规销售行为。质监部门要加强对获得强制性产品认证车辆生产企业的监管，防止企业拼装改装汽车。质监、公安部门要严肃处理车辆管理所、机动车安全技术检验机构为不符合国家标准的车辆办理注册登记、不按规定查验车辆、降低检验标准、减少检验项目、篡改检验数据、伪造检验结果，或者不检验、检验不合格即出具检验合格报告的行为。保监会山东监管局要加大对辖区内保险公司的监管力度，依法严查各类违法违规行为，特别是为非法改装车提供保险的行为，进一步规范财产保险市场秩序。

　　本文转载自《中国应急管理》