海阳市拉开打击欺诈骗保行为维护医保基金安全集中宣传

医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，维护基金安全是各级医疗保障部门义不容辞的责任和使命。为坚决打击欺诈骗保行为，推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作，国家医保局决定于今年4月份在全国范围内组织开展一次以“打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全”为主题的集中宣传月活动。3月29日，省、市、县三级同步举行了集中宣传月启动仪式，正式拉开了我市集中宣传月活动的序幕。

记者了解到，2019年，我市将聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以协议管理的医疗机构、零售药店和参保人员为主要监管对象，以住院、门诊就医和零售药店购药、异地医疗服务和费用为主要检查内容，加大对骗取医保基金行为的反欺诈力度，从而促进和增强医患双方遵守医疗保障管理规定和履行服务协议的主动性和自觉性。

对医疗机构，重点稽查以下七种违法违规行为：一是通过虚假宣传、以查体等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；二是留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；三是人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；四是协助参保人员开具药品用于变现、套取医保基金的行为；五是虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；六是串换药品、器械、诊疗项目的行为；七是分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费的行为。

对零售药店，重点稽查：一是未建立健全药品进销存台账；二是串换药品、物品，刷社保卡购买生活日用品、化妆品等非医保用品。

对参保人员，重点稽查：异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。

根据医疗保障相关法律法规，海阳市范围内协议管理的医疗机构、零售药店和工作人员及参保人员，不得触及医保基金监管的法律“红线”———

定点医疗机构及其工作人员要做到“七个严禁”：1.严禁虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；2.严禁为参保人员提供虚假***；3.严禁将应由个人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围；4.严禁为不属于医保范围的人员办理医保待遇；5.严禁为非定点医药机构提供刷卡记账服务；6.严禁挂名住院；7.严禁串换药品、耗材、物品、诊疗项目骗取医保基金支出。

定点零售药店及其工作人员要做到“四个不准”：1.不准盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买营养品、化妆品、生活用品等非医疗物品；2.不准串换药品、耗材和物品；3.不准为非定点医药机构提供刷卡记账服务；4.不准为参保人员虚开***、提供虚假***。

参保人员要做到“三个切忌”：1.切忌伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；2.切忌将本人的医保凭证转借他人就医或持他人医保凭证冒名就医；3.切忌非法使用社保卡，套取药品、医用耗材等倒买倒卖非法牟利。

违反上述“七个严禁”“四个不准”“三个切忌”规定的，对医疗医药机构，依据协议给予约谈、限期整改、暂停结算、拒付费用、暂停协议、解除协议等处罚，并依法给予骗取金额二倍以上五倍以下罚款的行政处罚。被解除服务协议或协议有效期内累计3次被暂停协议、暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的医药（护）机构，三年内不得再次申请医保定点；直接责任人员有执业资格的，主管部门依法吊销其执业资格；对查实具有骗取医保基金等违规行为或负有责任的医保医师，视情节严重程度给予停止一至五年医保结算资格的处理；对具有骗取医保基金行为的参保人员，给予暂停医保直接结算处理。（通讯员 冷垚 记者 吕娇娜）