台儿庄区医疗保障局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知

关于做好2020年

城乡居民基本医疗保障工作的通知

各区(市)医疗保障局、财政局、国家税务总局枣庄市各区(市)税务局:

为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,按照《山东省医疗保障局、山东省财政厅、国家税务总局山东省税务局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(鲁医保发[2020] 60号)要求,现就做好我市2020年城乡居民基本医疗保障工作有关事项通知如下:

一、建立可持续的筹资机制

（一)继续提高财政补助标准。2020年城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)人均财政补助标准新增30元,为每人每年550元。各区(市)财政要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位。对持居住证参保的参保人,各级财政按当地居民相同标准给予补助。

(二)稳步提高个人缴费标准。个人缴费标准同步提高,为每人每年280元。立足基本医保筹资、大病保险运行情况, 2020年我市居民医保大病保险筹资标准为每人81元。

二、健全待遇保障机制

(一)落实居民医保待遇保障政策。稳固住院待遇水平,政策范围内住院费用支付比例达到70%。强化门诊共济保障,全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制,规范简化门诊慢特病认定流程。落实新版国家医保药品目录,结合本地实际,推进谈判药品落地。

(二)巩固大病保险保障水平。统一居民大病保险起付标准为1.2万元。完善大病保险特效药保障政策,政策范围内支付比例为60%,逐步扩大保障范围。

(三)强化医疗救助托底保障作用。落实落细扶贫对象参保资助政策,按标资助、人费对应,及时划转资助资金。巩固提升住院和门诊救助水平,加大重特大疾病救助力度,结合救助资金筹集情况和救助对象需求,统筹提高年度救助限额。

三、坚决打赢医疗保障脱贫攻坚战

（一)实现贫困人口参保全覆盖。加强医保扶贫综合信息管理系统(MMS)应用,充分利用系统动态对比、核实原因、即时上报、责任销号的功能,对扶贫对象加强动态监测。动态掌握底数,落实参保工作,加强信息比对,做好新增、死亡、失联人员信息动态维护,按规定落实资助困难人员参保政府补贴资金,严禁参保不及时、补助不到位、死亡不减员等问题,确保贫困人口基本医保、大病保险和医疗救助三项医疗保障制度100%全覆盖。协同做好脱贫不稳定户、边缘户及因疫情等原因致贫返贫户监测,落实新冠肺炎救治费用医保报销和财政补助政策。

(二)进一步落实医保扶贫政策。各区(市)要严格按照国家、省、市医保扶贫政策规定,不折不扣地落实好基本医保、大病保险、医疗救助、重特大疾病和特殊疾病再救助等各项政策。

加大基金监管力度,着力解决扶贫对象住院率畸高、小病大治大养及欺诈骗保问题。落实扶贫对象省内转诊就医享受本地待遇政策,促进“互联网4"医疗服务价格和医保支付政策落地。

(三)探索医保扶贫长效机制。严格落实“四不摘”要求,过渡期内,保持政策相对稳定。对标对表脱贫攻坚成效考核和专项巡查“回头看”等渠道反馈问题,稳妥纠正不切实际的过度保障问题,确保待遇平稳过渡。探索建立相对贫困人口、低保边缘人口、因病致贫家庭重病患者医疗保障制度,探索建立有效化解因病致贫返贫风险长效机制。

四、完善医保支付管理

(一)加强定点医药机构管理。深入推进医保定点医药机构行政协议管理,推动协议管理科学化、规范化、标准化。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展,将符合条件的互联网医院纳入

医保协议定点管理范围。完善绩效考核机制,形成基于协议管理的绩效考核办法,逐步建立定点医疗机构有进有出、动态调整的激励约束机制。

（二)推进医保支付方式改革。进一步完善医保基金总额预算管理,构建多元复合式医保支付方式。积极推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作,促进医疗保险和医药服务高质量协同发展。完善重大疫情医保综合保障机制。促进“互联网+医疗服务价格和医保支付政策落地。

(三)加强药品目录管理。全面做好医疗保险用药的支付、管理和监管等工作,按要求做好省级增补乙类药品调出工作。

五、加强基金监督管理

(一)健全基金监管机制。建立医保基金综合监管制度,推进基金监管地方立法,建立医疗保障信用体系、药品价格招采信用评价制度,构建严密有力的医保基金监管体系。加强医保基金执法检查,分类推进医保违法违规行为专项治理,加大对欺诈骗保行为的联合惩处力度。加强对承办大病保险商业保险机构的监督检查,督促指导商业保险机构提高服务效能。开展基金监管规范年建设,实施现场检查“双随机一公开”,建立健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。加强医保经办协议管理,加大履约评价考核,严格医保费用总额管理。

完善医保经办内控制度,防范基金运行风险。加快医保智能监控系统向医药机构延伸部署,实现基金使用全流程、全环节、全链条监管。健全社会共治体系,强化社会监督,公开曝光欺诈骗保

案例,持续保持高压态势。

(二)做实居民医保市级统筹。全面实行居民医保基金市级统收统支,实现全市范围内基金共济,政策、管理、服务统一。

开展市级统筹运行情况第三方评估。衔接适应基本医保统筹层次,推进市级医疗救助政策、管理、服务统一。

(三)加强基金运行分析。积极应对新冠肺炎疫情影响,增强风险防范意识,完善收支预算管理,适时调整基金预算,健全风险预警、评估、化解机制及预案。开展基金使用绩效评价,加

强评价结果应用。实现数据统一归口管理,做好与承办大病保险的商业保险机构必要的信息交换,加强大病保险运行监测分析和风险评估。

六、优化经办管理服务

(一)抓好参保缴费工作。深入实施全民参保计划,清理重复参保,稳定持续参保,减少漏保断保,实现应保尽保。清理户籍、居住证、学籍等以外的参保限制,杜绝发生参保空档期。各区(市)在确保与学生原参保地医疗保险待遇无缝衔接的前提下,将大中专学生(含全日制研究生)参加居民医保的参保缴费期从学年调整为自然年度,学生在入学当年学籍地如发生医疗费用,采用异地就医直接结算报销费用,报销比例不受转外就医调减比例规定限制。强化参保征缴业务衔接协同,加强医保、税务部门间经办协作,做好参保信息数据共享,确保年度参保筹资量化指标落实到位。进一步拓展网上征缴服务,持续大力推行微信、支付宝、银行移动终端、二维码扫码缴费等网上缴费方式。推广医保费电子(微信)退费,实现退费流程在缴费人、税务机关、经办机构之间“非接触”办理。不断推进城乡居民医保征缴服务网络化、便捷化。对已在集中参保期内参保缴费,但在进入待遇享受期之前死亡的参保人员,要及时做好退费工作,确保死亡人员不再享受政府补助。

(二)推进一体化经办服务。推动基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。大力推进系统行风建设,全面落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》,完善经办管理服务流程,简化办事程序,优化窗口服务,推进网上办理。简化异地就医登记备案,完善异地就医业务协同管理机制,继续推进门诊慢特病和普通门诊异地联网结算工作。抓好新冠肺炎疫情相关费用结算工作,确保确诊和疑似隔离留观病例待遇支付。

(三)强化服务能力配置。加快构建全市统一的医疗保障经办管理体系,大力推进服务下沉,实现市、区(市)、乡镇(街道)、村(社区）全覆盖。加强队伍建设,打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。合理安排财政预算,保证医疗保障公共服务机构正常运转。

(四)加快推进标准化和信息化建设。建立动态维护机制,加快推动国家15项业务编码测试应用工作，抓好已出台省医保经办服务地方标准的落实。全力推进全市医保信息化平台建设,按照统一标准规范,建设完善医药机构医保智能监控系统。做好

医保电子凭证的推广应用工作。

七、做好组织实施

城乡居民基本医疗保障工作关系到广大参保群众切身利益,各区(市)医保部门要高度重视,加强组织领导,明确工作职责积极应对疫情影响,抓好居民医保待遇落实和管理服务。各区(市)财政部门要确保财政补助及时拨付到位,税务部门要做好居民个人参保缴费征收工作。各部门间要加强业务协同和信息互通,做好宣传引导和舆情监测,合理引导预期,做好风险应对,重要情况及时报告。