区医保局五个纬度推动条例贯彻落实

今年，***《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施后，枣庄市市中区医保局把贯彻落实《条例》作为一项重要工作，加强组织领导，落实有效措施，按照国家和省市医保基金监管工作统一部署，以学习贯彻《条例》为主线，以基金监管执法规范年建设为主题，聚焦统筹谋划、深入宣传、健全制度、创新模式、持续打击“五个纬度”，不断推进基金监管制度体系改革和执法体系建设，以打击欺诈骗保为重点，持续开展医保基金违规使用专项治理行动，当好医保基金安全“守门人”。

一、高度重视，加强基金监管统筹谋划。2019年1月，枣庄市市中区医疗保障局挂牌成立，第一个在全省以政府办公室名义印发《关于加强全区医疗保障能力建设的通知》，明确提出建立医保基金监管联席会议机制，及时总结部署基金监管工作，提出计划要求，曝光典型案例。2021年，重新对联席会议成员单位进行了调整充实，整合卫健、市场监管、审计、公安、财政、民政等10余个部门力量，不断完善联合监管机制，形成部门间信息互通、结果互认、力量叠加的基金监管协作治理工作格局。同时，聘任了首批13位社会监督员，邀请区人大代表进行座谈，全面加强医保基金社会监管力度。2021年1月，该局挂牌成立了中区医疗保险基金稽核中心，成为全省第一家副科级级别的区级医疗保险基金稽核中心，进一步加强了监管力量。

二、突出主题，深入宣传贯彻《条例》。《医疗保障基金使用监督管理条例》作为医保系统第一部全国性法规，该局将学习宣传《条例》作为今年基金监管工作重点任务，开展了多媒体、多种方式的宣传活动。举行了集中宣传月活动启动仪式，全区各相关部门，各定点医药机构共200余人参加，现场布置政策咨询、义诊服务台，吸引了上千名群众到场咨询。同时，利用区、镇街、村居三级医保经办服务网络，张贴宣传海报1万余份，发放宣传手册2万余份，组织1.9万人次参与《条例》测试和医保知识有奖竞答活动，组织各定点医药机构开展培训300余场次，提高了参保群众和定点医药机构知晓率，鼓励更多群众参与到打击欺诈骗保的行列，引导定点医药机构加强规范基金使用管理。并被省局评为宣传先进单位。

三、健全制度，全面推进监管执法规范年建设。今年，国家密集下发法律条文和政策法规，继***颁布的《医疗保障基金监管使用条例》5月1日起实施后，国家医保局又接连下发了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等一系列文件，使医保基金监管工作大力向法制化规范化迈进。为此，该局积极梳理完善了相关工作制度。一是建立了医保基金违规问题线索向纪委监委移送机制。进一步加大对违规、违法使用医保基金问题的问责力度。二是建立了行刑衔接工作机制。明确移送范围，规范移送程序，健全移送机制。三是加大培训力度。邀请枣庄市医保局领导对《条例》进行解读释义。四是规范提升场所建设。投入专项资金30万元，高标准建成基金稽核室、基金监管室、执法案卷室、智能监管中心和全省首个医保法制约谈室，进一步提高医保基金监管工作水平。

四、创新方式，加快实现基金监管模式转变。一是实现智能监控系统全面上线。为加快“互联网+医保”建设，按照省市医保局要求，全区已全部完成辖区内定点医疗机构智能监管系统的接口改造和对接工作，推动实现对医保基金使用全领域、全过程、全环节的监管。二是加强同第三方合作。通过积极与商保公司合作，大力提升稽核专业化水平，将意外伤害、门诊慢性病、长期护理险等业务委派第三方协助监管，大大提升结算效率，促进了医保基金节约使用。2021年以来，累计审核76万人次，门诊慢性病居民赔付2949.55万元，职工赔付2235.11万元，共计赔付5184.66万元；意外伤害赔付1519.62万元；长期护理险赔付119.44万元；意外伤害和长期护理险合计拒付138万余元。

五、持续发力，保持打击欺诈骗保高压态势。一是深入开展医疗机构专项治理回头看。集中整治医疗机构特别是基层医院、民营医院诱导住院、虚假诊疗等违法行为。二是以打击欺诈骗保为重点，开展规范医保基金使用专项行动。重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。2021年以来，累计检查定点医药机构346家，暂停协议5家，约谈20家，通报批评2家，共计追回医保基金201.46万元，拒付200.87万元，行政罚款5.05万元，主动公开曝光案例5起，移交公安机关1起，移交纪检监察机关案件线索2起。