沈阳北碳密封有限公司75一般机械伤害致死事故调查报告
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于2022年02月15日发表
2020年7月5日14时30分许，沈阳北碳密封有限公司车工邱X刚在厂房南侧机械加工车间使用17号车床加工“叶轮”时，发生机械伤害事故，造成邱X刚死亡，直接经济损失123万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***第493号令），2020年7月7日，浑南区政府成立了由区应急局，区公安分局、区总工会、区人社局等有关部门人员参加的事故调查组，区纪委监委派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对责任单位及责任人员的处理建议和防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
单位名称：沈阳北碳密封有限公司（以下简称：北碳公司）
住所：沈阳市浑南区高科路新放街6号
机构类型：有限责任公司
法定代表人：崔X军
注册资本：柒仟万元整
营业期限：2000年8月22日至长期
营业范围：干气密封件、波纹管密封件、机械设备密封件、泵类及配件、联轴器、膨胀节、金属软管、石墨制品、机械配件、石化设备、套管结晶机、真空转鼓过滤机及配件的生产、加工、销售、维修及售后服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（二）监管单位及监管情况
北碳公司为浑南区应急管理局直管企业，浑南区应急管理局负责该企业安全生产监督检查工作。根据浑南区应急管理局2020年度安全生产工作任务，浑南区应急管理局制定了相应的执法检查计划，认真开展了执法检查工作（事故发生时，由于北碳公司在执法检查计划中顺序排后，故未开始对该企业进行执法检查）。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2020年7月5日12时许，北碳公司车工邱X刚与崔景超、李宾等工友，在厂房南侧机械加工车间各自工位上开动车床开工干活。14时30分许，在29号车床工作的车工崔景超突然听到“啪啪啪”几声响动后，本能的抬头看，这时看到邱X刚仰面躺在侧前方17号车床附近地面上，崔景超立刻跑过去关闭了正在运行中的17号车床电门，随即大喊：“快来人啊”。这时车工李宾也跑了过来，看到邱X刚戴着手套躺在地面上血泊中，左面部和左臂受伤，地面上留有一段折断的“砂纸打磨木棒”。
（二）应急救援情况
事故发生后，车间其他工人围了过来，其中有人拨打了120急救电话。崔景超立刻报告了机加车间主任王鑫，王鑫也拨打了120急救电话并立即通知了办公室主任朱久红和总经理崔X军。14时50分许，120急救人员对重伤的邱X刚进行了简单处置后立即送往医院，后经抢救无效死亡。
三、死亡人员及直接经济损失
本次事故造成1人死亡，直接经济损失123万元。
死者信息：邱X刚，男，48岁，沈阳北碳密封有限公司机械加工车间车工，身份证号码：XXXX，户籍地址：辽宁省辽中县朱家房镇田家房村1组76号。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
用于打磨“叶轮”内孔径的“砂纸打磨木棒”，由于外力作用而瞬间折断，致使站立工作的邱X刚失去重心倾倒卷入正在运行中的车床，造成机械伤害。（“砂纸打磨木棒”是工人用于打磨小精度零件内孔时自制的工具：取前端开口的圆柱形木棒夹紧砂纸一端后，将砂纸层层缠绕在木棒前端，木棒后端用于手持操作）。北碳公司工人邱X刚安全意识淡薄，擅自违规自制工具作业系人的不安全行为，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
北碳公司法定代表人崔X军落实安全生产措施不力，虽组织对工人进行了安全生产教育和培训，但对作业现场存在的违反操作规程的行为和事故隐患没有及时发现并消除，对现场隐患督促整改措施不力，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
根据以上事故原因分析，这是一起生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
对事故责任人的责任认定和处理建议
邱X刚，沈阳北碳密封有限公司车工，违规私自制作工具用于打磨零件，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，免于追究责任。
崔X军，沈阳北碳密封有限公司法定代表人、总经理，作为单位负责人，未依法履行法定职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由浑南区应急管理局对其进行处罚。
六、防范措施及建议
（一）北碳公司要深刻汲取事故教训，立即开展全面细致的安全生产大检查和隐患排查，尤其要针对生产操作过程中出现的违规作业、安全措施不到位等行为立即整改。
（二）北碳公司要全面落实安全生产主体责任，进一步健全完善安全生产规章制度，提高安全生产管理水平，强化安全生产意识，加强对职工的安全生产教育培训，严防违规违章作业行为发生。
（三）浑南区应急管理局要严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规的规定，合理安排检查计划，强化行政执法监督检查和事故隐患排查治理力度，督促企业落实安全生产主体责任，切实提升企业安全生产管理水平，防止类似事故再次发生。
（此页无字）
“7•5”一般事故调查组
2020年9月14日
编辑： 杨洋
