杨浦区医疗保障局杨浦区卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理回头看的通知

各医保定点医疗机构、各长护险定点服务机构：

近日，媒体曝光了安徽省太和县多家医院涉嫌欺诈骗保事件，主要是被曝光医院以“免费”套路拉拢无病或轻症老人住院，通过伪造病例、虚假治疗等手段违规套取医保基金，造成医保基金损失的过程，严重损害广大参保人员利益，行为猖獗，社会影响十分恶劣。为贯彻落实《国家医保局办公室、国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号）和《上海市医疗保障局上海市卫生健康委员会关于本市开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（沪医保基管〔2020〕129号）文件和相关会议精神，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，即日起在本区范围内开展医保定点机构专项治理“回头看”工作，具体内容如下：

一、时间范畴

专项治理“回头看”范围为本辖区各医保定点医疗机构、各长护险定点服务机构，时间为本通知发文之日起，至1月 31日结束。

二、治理内容

(一)诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

(二)虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等。

同步开展对长期护理保险定点护理服务机构欺诈骗保行为的专项治理“回头看”工作。

三、工作要求

(一)压实监管责任。区医保局、区卫健委是本次专项治理“回头看”的牵头单位，成立由区医保局、区卫健委主要领导任组长，区民政局、公安分局、市场监管局、第五驻点纪检组等部门为组员的工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人。各医保定点医疗机构、各长护险定点服务机构要认真履行主体责任，成立专项工作组，落实治理措施，与区医保局、区卫健委签署2020年专项治理“回头看”反欺诈骗保承若书，切实做好“回头看”工作。

(二)坚持全面覆盖。各医保定点医疗机构要对2020年度住院频次较高、入院时间较为集中的疑似违规住院结算数据做好自查自纠。区医保局、区卫健委对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角。

(三)强化社会监督。加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。要完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

(四)加大惩戒力度。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由区医保局责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款;责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议;对定点医疗机构相关医务人员，由区卫健委依法给予处罚;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。

(五)加强工作调度。区医保局、区卫健委对专项治理“回头看”工作实施周调度。各医保定点医疗机构、护理站每周四下午3时前将本周专项治理进展情况同时报送区医保局监督科和区卫健委医政科，各长护险居家养老服务机构每周四下午3时前报送区医保局监督科和区民政局老龄科。如遇重大情况随时报告。2021年1月10日前，各机构将本单位“回头看”情况总结报告盖公章后按上述口径报送。

特此通知。

上海市杨浦区医疗保障局     上海市杨浦区卫生健康委  

                         2020 年 12 月 24日